OFFLINE

İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ (CMV)
Etken: Genomu ve viral partikülü en büyük (200 nm) herpesvirüstür. İnsan sitomegalovirüsü sadece insan
hücrelerinde ürer. Diğer Herpesvirüslere göre çok daha düşük ısılarda üreyebilir.
Patogenez: İmmünite sorunu olmayanlarda belirtisiz, primer bir infeksiyona yol açar. Mononükleer hücreler
(akciğer makrofajlarında fazla) ve böbreklerde latent hale geçer. Hücresel immünite defekti gelişmesi
halinde replikasyonu reaktive olur. İnfeksiyon manifest hale
gelir, geçici bir immünsüpresyona yol açar. Bulaşmada kan
transfüzyonu veya kemik iliği transplantasyonu çok önemlidir.
Bunun nedeni, CMV’nin mononükleer lökositlerde latent halde
kalmasıdır. İnsanlarda lökositlerden başka fibroblastlar ve epitel
hücrelerini infekte eder. Virüs kandayken yüzey antijenlerini β2
mikroglobülin ile saklayarak nötralizan antikorlardan korunabilir
ve bunlarla hücrelere tutunur.
Başlıca bulaş yolları:
1. Kan transfüzyonu
2. Kemik iliği transplantasyonu
3. Anne sütü içilmesi ve dışkının kontamine ettiği besinler yoluyla, oral bulaş
4. Transplasental bulaş
5. Cinsel temas (genital sekresyonlar)
6. Organ transplantasyonu (böbrek latensi)
7. Vertikal (doğum kanalından) bulaş
Klinik özellikler:
1. Yenidoğanda sitomegalik inklüzyon hastalığı: CMV, en sık karşılaşılan konjenital infeksiyon
etkenidir (%0.5-2.5). Anneden plasenta yolu ile fötusa bulaş gerçekleşir. Bulaş olmuş ise hastalık gelişme
olasılığı %20’dir. Postpartum bir kaç gün içinde mikrosefali, hepatosplenomegali, peteşi, trombositopeni,
gelişme geriliği, ensefalit ve periventriküler serebral kalsifikasyonlar görülür. Subklinik olgularda mental
retardasyon, motor fonksiyon bozuklukları, çok sıklıkla da derin sensoryal işitme kaybı vardır. Önemli
bir konjenital anomali ve zeka geriliği nedenidir.
2. Gri bebek sendromu: Yenidoğana, mononükleer lökositlerinde virüs bulunan tam kanların nakledilmesi
sonucunda gelişir. Nozokomiyal olarak edinilen bir tablodur.
3. CMV mononükleoz: Normal immüniteli bireylerdeki gelişen akut primer CMV infeksiyonu tablosudur.
Koroner by pass operasyonu gibi sık transfüzyon gerektiren durumlar sonrasında da gelişebilir. Çoğu
zaman asemptomatiktir. Genel bir halsizlik tablosu, yüksek ateş, miyalji ve LAP ile kendini gösterebilir.
Lökopeni, atipik lenfositoz, karaciğer enzim patolojileri belirlenebilir. Heterofil antikor negatiftir. CMV
mononükleozda B lenfosit immortalizasyonu yoktur.
4. Transplant sendromları: Böbrek, karaciğer, kemik iliği, akciğer ve kalp transplantasyonu yapılanlarda 40
gün ateşi olarak bilinen bir tabloya neden olur. CMV pnömonisi, böbrek transplantasyonu yapılan
olgularda gelişen en sık infeksiyöz komplikasyondur. Keza, karaciğer transplantasyonunda karşılaşılan en
sık viral komplikasyondur.
Transplant sendromları, hafif ateşle seyredebildiği gibi bazen ciddi, ilerleyici bir tablo çizebilir. Hepatit,
lökopeni ve pnömoni üçlüsü, ölüm triadı olarak anılır. Bu olgularda akciğerde sıklıkla Pneumocystis
carinii, gram negatif basiller, Aspergillus ve Candida türlerinin etken olduğu ciddi fırsatçı sekonder
infeksiyonlar gelişebilir. Bu durumda mortalite de fazladır. Solid organ transplantasyonu yapılmış
alıcılarda gelişebilme olasılığı yüksek infeksiyonlar şöyle sıralanabilir:
• Akciğer infeksiyonları:
İlk ay: Hastaneden edinilmiş pnömoniler
1-4 ay: HSV pnömonisi (ilk viral pulmoner infeksiyon)
1-6 ay: CMV, Aspergillus, Pneumocystis carinii ve Nocardia pnömonileri
İlk 6 aydan sonra: Tüberküloz
• Diğer infeksiyonlar:
İlk ay: Hastaneden edinilmiş (kateter, yara kaynaklı) infeksiyonlar, greftten bulaşan viral
infeksiyonlar (hepatit B, C, batı Nil ensefaliti vb.) görülebilir.
1-6 ay: Listeriyoz, layşmanyoz, toksoplazmoz, strongiloidoz, kriptokokkoz.
İlk 6 aydan sonra: CMV koliti/retiniti gibi toplumdan edinilmiş inatçı infeksiyonlar.
5. AIDS'de CMV infeksiyonu: Terminal dönemde sıktır. Yüksek ateşle seyreden infeksiyöz mononükleoz
tablosu gelişir. Koriyoretinit de çok sık görülmektedir (%30), tedavi edilmezse hızla körlüğe ilerler.
İnterstisyel pnömoni, gastrointestinal ülserler (özofajit, gastrit, kolit), merkez sinir sistemi hastalıkları ve
hepatit diğer tablolardır.
Tanı: Hücrelerde intranükleer baykuş gözü veya sitoplazmik küçük cisimcikler şeklindeki inklüzyon
cisimlerinin görülmesi, buffy-coat'dan (lökosit tabakası) ve boğaz çalkantı suyundan virüs izolasyonu; idrar ve
Tedavi: Asiklovir etkisizdir. Gansiklovir ise koriyoretinit gibi bazı tablolarda oldukça başarılı tedavi sağlar.
Risk gruplarında bu tedaviye CMV immünglobülini de eklenir. Son yıllarda özellikle gansiklovire dirençli
olgularda foskarnet kullanımı ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Yan etkisi fazladır.
EPSTEIN-BARR VİRÜSÜ (EBV)
Etken: Diğer herpesvirüsler gibi zarflı, 120 nm iriliğinde bir DNA virüsüdür. Virüs, orofarinks ve nazofarinks
epitel hücrelerinde ve B lenfositlerde bulunan glikoprotein yapılı reseptörlere (CD21) bağlanabilir.
EBV infeksiyonlu konakta ortaya çıkan antijenik yapılar şunlardır:
1. Nükleer antijen (EBNA): İnfeksiyonun başlangıç döneminde infekte olmuş B lenfositlerce ilk
üretilen, virüsün yapısına girmeyen, sitotoksisite uyarıcı antijenlerdir.
2. Latent membran proteini (LMP): EBNA gibi, virüsün yapısında bulunmayan, infekte B lenfositlerce
üretilen bir antijendir. EBNA ile birlikte, LYDMA (infekte B lenfositleri tanımlayan membran antijeni)
ismi ile anılır.
3. Early antijeni (EA): Erken dönemde, infekte hücrelerde belirlenen, yapısal olmayan diğer bir
antijendir.
4. Viral kapsid antijeni (VCA): Replikasyonun başlaması ile sentezlenen, gelişen virüslere ait yapısal
geç dönem antijenidir.
5. Membranöz antijen (MA): Yapısal, diğer bir geç dönem antijenidir.
Patogenez: EBV ile ilişkili hastalıklar şunlardır:
• İnfeksiyöz mononükleoz (kesin)
• (Afrika’da) Burkitt lenfoması (kesin)
• (Güney Çin’de) Nazofarinks karsinomu (kesin)
• Bunlar dışında ilişkisi olduğu düşünülen başka hastalıklar da vardır;
Hodgkin lenfoması
Kronik lenfositik lösemi
Lenfositik lenfoma
Akdeniz tipi lenfoma
Epidemiyoloji: İnsanlar, EBV ile, gelişmekte olan ve geri kalmış ülkelerde küçük yaşlarda yakın kontakt ile,
ileri ülkelerde ise erişkin yaşlardaki seksüel deneyimler sırasında karşılaşırlar (öpüşme hastalığı).
Patogenez: Oral sekresyonların bulaşından sonra nazofarinks epitel hücrelerindeki reseptörlere bağlanan
virüs burada replike olur. Sonra bölgedeki B lenfositleri infekte eder. B lenfositlerin nükleusunda, viral
replikasyon başlamadan önce EBNA üretilmeye başlanır. Dolayısıyla, B lenfositlerdeki bu yerleşim
döneminde en erken beliren antijen EBNA’dır.
EBNA’nın uyarısı ile, konak hücreden latent membran
proteini (LMP) sentezlenir ve B lenfosit yüzeyinde belirir.
LMP antijeni, virüs ve konak DNA’larının
transformasyonundan ve sonuçta onkojeniteden
sorumludur. Bu iki latent dönem antijenine (EBNA ve LMP)
lymphocyte-defined membrane antigen (LYDMA) ismi
verilir. Erken antijenin (EA) de sentezlenmesi ile viral
genom yapımı için gerekli olan timidin kinaz ve DNA
polimeraz enzimlerinin ve viral kapsidin sentezi
gerçekleştirilmiş olur. Bu antijenlerin CD4+ T lenfositleri uyarması ve bunların da CD8+ T lenfositleri bu
antijenlere karşı aktive etmesi sonucunda, infekte B lenfositleri hedefleyen çok sayıda CD8+ T lenfosit
geliştirilmiş olur. Bu hücreler; vakuollü sitoplazmalı, lobüle, koyu bazofilik nükleuslu atipik CD8+ T
lenfositlerdir (Downey cells).
Olgun viryonlarda lineer haldeki viral DNA, latent hale geçince plazmid benzeri sirküler hal alır ve B lenfosit
bölündükçe bunlar da replike olarak lenfositlere ölümsüzlük özelliği kazandırır. Eğer HIV infeksiyonu gibi
hücresel immünite defektine yol açan bir hastalık var ise ölümsüzleşmiş B lenfositler gereğince
baskılanamaz. B hücre proliferasyonu sürer ve lenfoproliferatif hastalıkların gelişimi kolaylaşır.
Virüsün uyarımı ile B lenfositlerde poliklonal bir antikor yanıtı gelişir. Bunlar virüsün nötralizasyonunu
sağlayamadığı gibi, çoğunlukla otoantikor yapısındadırlar. EBV mononükleozda virüsten başka yapılara karşı
gelişen bu antikorlar bazı klinik özelliklerin gelişim nedenidir:
Trombosit ......... Trombositopeni
Nötrofil .............. Nötropeni
Ampisilin ........... Ampisilin raşı
Klinik özellikler: Kuluçka süresi; çocuklarda 12-14 gün, erişkinlerde ise 30-50 gündür.
1. Konjenital ve neonatal infeksiyon: Anomalilere yol açar;
Mikrognati
Katarakt
Abortus
Düşük doğum ağırlığı
Konjenital infeksiyon delili yenidoğan serolojik belirteçleri:
VCA-IgM ve IgG (+)
EA-IgG (+)
EBNA antikorları (-) [sadece olayın başladığı annede (+)]
2. İnfant ve çocukluk çağında EBV mononüleoz: Sıklıkla asemptomatik ve abortiftir. Semptomatik
olgularda; otitis media, ishal, abdominal yakınmalar, üst solunum yolu infeksiyonu belirtileri ve bazen de
genç erişkinlerde beliren tipik hastalık tabloları gelişebilir.
3. Genç erişkinde EBV mononüleoz: EBV mononüleoz triadı saptanır:
Ateş
Servikal LAP (hafif ağrılıdır, en sık bulgudur)
Eksüdatif farenjit (boğaz ağrısı en sık semptomdur)
Olguların; %50'sinde splenomegali, %10-15 hepatomegali ve %5 ikter belirlenir. Dalak çok frajil yapıdadır,
palpasyonla veya spontan olarak rüptüre olabilir. Farenjit nedeniyle şiddetli boğaz ağrısı,
membranöz tonsillit ve bazen üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişir. Damakta peteşiler tipiktir.
Bazen hastalık kronik-persistant bir seyir gösterebilir:
Kronik yorgunluk sendromu
Ateş, baş ağrısı, miyalji, artralji, farenjit, parestezi, depresyon
X'e bağımlı lenfoproliferatif sendrom (Duncan sendromu): Çoğunlukla 6-7 yaş grubunda görülür.
Bu olgular çocuk olmasına rağmen hastalık çok ağır seyreder. Yaygın karaciğer nekrozu, aplazi,
lenfoma gelişimi ile karakterizedir. Bu tablodan, XLP geninin neden olduğu hatalı T hücre yanıtı
sorumludur.
HIV infeksiyonu/AIDS hastalarında saçlı oral lökoplakiye yol açar.
Laboratuvar bulguları:
1. Hematolojik bulgular:
Rölatif veya absolü lenfositoz (%60-70 lenfosit): Lökosit sayısı birkaç 10.000 olabilir.
Total lökosit sayısının %5'i, lenfositlerin ise %10'undan fazlası atipik hücre (Downey cells, virosit,
eskiden lenfomonoplazmosit) niteliğindedir.
Diğerleri: EBV mononükleozda nötropeni, anemi (nadir), trombositopeni (%50) görebilir.
2. Virüs izolasyonu: Dolaşan lenfositler veya boğaz çalkantı suyu materyal olarak kullanılır.
3. Serolojik bulgular: EBV mononükleozda, spesifik olmayan, ancak varlığı halinde destekleyici olan ve
IgM yapısındaki heterofil antikorların tanısal önemi vardır. Heterofil antikorlar, EBV mononükleoz
dışında serum hastalığı ve normal sağlıklılarda da kanda belirlenebilir (klasik heterofil antikorlar,
Forsmann antikorları). EBV mononükleozlu hastaların serumundaki bu antikorlar, at (en duyarlı) ve koyun
eritrositlerini aglütine eder. Bunun, diğer tablolarda serumda bulunan heterofil antikorlardan ayrımı için
kobay böbrek özeti kullanılır. Diğer tabloların aksine, EBV mononükleozlu hastalarda bulunan heterofil
antikorlar kobay böbrek özeti ile adsorbe ettirilemez. Sığır eritrositleri ile ise adsorbe edilebilir.
Özet bir ifade ile;
a) Tüm heterofil antikorlar at eritrositlerini aglütine eder.
b) EBV mononükleoz heterofil antikorları kobay böbrek özetinde tutulmaz. Nonspesifik heterofil antikorlar
(Forsmann) ise tutulur. Hasta serumu önce kobay böbrek özetinden geçirilir. Nonspesifiklerden arındırılır.
Sonra at eritrositlerini aglütine ediyorsa, EBV mononükleoz olma olasılığı fazladır.
EBV mononükleoz heterofil antikorları için lam aglütinasyon kitleri (slide, spot testler; monotest) de
üretilmiştir. Hastalıktan kuvvetle kuşkulanılıyor ve Paul-Bunnel tüp aglütinasyon testi veya slide testler negatif
bulunuyor ise, kesin tanı için virüs-spesifik antikorlar aranmalıdır.
Komplikasyonlar: EBV mononükleoz spontan olarak 1-4 haftada iyileşir. Komplikasyon %5’den daha azdır.
Başlıca komplikasyonları şunlardır:
1. Hematolojik komplikasyonlar: Otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni, granülositopeni.
2. Dalak rüptürü: Hastalığın 2., 3. haftasında spontan rüptür fazladır.
3. Nörolojik komplikasyonlar: Olguların %1’inden daha azında gelişebilir.
Guillain-Barré sendromu
Bell paralizisi
Transvers miyelit
Ensefalit
Optik nörit
Retrobulber nörit
Konvülsif ataklar
Kafa çifti paralizileri
Psikoz
4. Diğer komplikasyonlar: Kardit, pnömoni, hava yolu obstrüksiyonu.
VCA IgM (birkaç hafta/1
ay) VCA IgG
(yıllarca)
EA IgG
Heterofil antiko(yrı l(l3a-r6c a)
ay) EBNA IgG
(yıllarca)
5. Ölüm: Oldukça nadirdir. En sık ölüm nedenleri; nörolojik komplikasyonlar, dalak rüptürü, üst hava yolu
obstrüksiyonudur.
Tedavi: Etkin hiçbir tedavisi bulunamamıştır. Ciddi hemolitik anemi, trombositopeni ve hava yolu
obstrüksiyonu varlığında kortikosteroidler uygulanabilir.
İNSAN HERPESVİRÜSÜ-6 (HHV-6)
Virüs, CD4+ T lenfositler başta olmak üzere lenfositleri infekte eder.
Sitopatik etkili virüslerdir. CD4+ T lenfositlerde sayısal azalmaya yol açar.
• 6. Hastalık (ekzantema subitum, roseola infantum): Daha çok 6 ay-3
yaş arası çocuklarda görülür. Birden başlayan 39-40oC ateş 2-3 gün sürer.
Bu dönemde sinir sistemi tutulumuna (menenjit, ensefalit) ait hırçınlık,
konvülsiyon, yeşil renkli ishal ve servikal-oksipital LAP görülür. Ateş
düştükten sonra omuzdan başlayan, daha sonra karın cildine yayılan
ekzantemler tipiktir. En son yüz ve kollarda gelişir.
İNSAN HERPESVİRÜSÜ-8 (HHV-8, KS/AV)
AIDS’lilerde gelişenler dahil olmak üzere, tüm Kaposi sarkomu olgularından sorumlu tutulan virüstür. Ayrıca
lenfomalar (ör. ekstranodal B lenfosit lenfomaları, primer effüzyon lenfoması vb.), multipl miyelom ve
multisentrik Castleman hastalığı (anjiyofolliküler lenf bezi hiperplazisi, dev lenf bezi hiperplazisi) gibi B
lenfosit hastalıkları ile de ilişkilendirilmektedir. HIV gibi cinsel temas ve kan transfüzyonu ile bulaşır.
Kaposi Sarkomu
Damar endoteline ait olduğu kabul edilmekle birlikte, prolifere olan endotelin kan damarına mı, yoksa lenfatik
endotele mi ait olduğu tartışmaları süregelmiştir. Çağdaş görüşe göre iki sistemden hiçbirisine ait olmadığı,
tümörün immatür mezenşimal hücrelerden kaynak aldığı söylenebilir. Türü ne olursa olsun tüm Kaposi
sarkomu olgularında, tümör dokusunda Kaposi Sarkom Associated Herpesvirus (KS/AV, HHV-8)
belirlenmiştir. Kaposi sarkomu, klinik ve patolojik olarak dört başlık altında sınıflandırılabilir:
1. Klasik tip: Yaşlı erkeklerde görülür. Sıklıkla alt ekstremite distalinin cildini tutar. Bazı olgularda visseral
organ tutulumu da vardır. Prognozu oldukça iyidir. “Kişi tümörden değil, tümörü ile birlikte ölür”.
2. Afrika tipi: Çocuklarda görülen lenfadenopatik tip, generalize tip, agresif tip ve klasik tipe benzeyen tip
gibi çeşitleri vardır. Erkeklerde fazladır. Prognozu en kötü Kaposi sarkomdur.
3. İmmünsüpressif tedavililerde görülen tip: İmmünsüpressif tedaviye başlanmış olanlarda aylarca sonra
gelişen Kaposi sarkomdur. Tedavi sonlandırıldıktan sonra gerileyebilir. Gastrointestinal hemorajiler
nedeniyle ölümle sonlanır.
4. HIV infeksiyonu/AIDS olgularında görülen tip: Kaposi sarkomu, %20 olguda HIV infeksiyonunun
AIDS’e ilerlediğini ortaya koyan ilk bulgudur. AIDS olgularında en sık (%10) görülen malignitedir. HIV
infeksiyonlu homoseksüel ve biseksüel erkeklerde sıklıkla görülür. Gövde, boyun, kol ve bacak cildi
tutulur. Lezyonlar öncelikle ağrısız, asemptomatik eritematöz makül şeklinde başlar. Diğer türlere göre,
AIDS’de gelişenlerde oral kavite tutulumu fazladır.
Türü ne olursa olsun yakınma ya da fonksiyon bozukluğuna yol açanlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
Radyosensitif olduğu için, özellikle lokalize nodüler tümörlerde radyoterapi uygulanması önerilmektedir.
Kemoterapötiklere de duyarlıdır. AIDS Kaposi sarkomu olgularında yüksek etkinlikli anti-retroviral tedavi
(üçlü, HAART) ve immünmodülasyon amaçlı olarak yüksek dozda α veya γ interferon kullanımı halinde
olguların 1/3’ünde remisyon elde edilmiştir.
POKSVİRÜSLER
En büyük (400 nm) ve kompleks yapılı DNA virüsüdür. Zarfları tuğla şeklindedir. İntrasitoplazmik olarak
replike olurlar ve intrasitoplazmik Guarnieri inklüzyon cisimcikleri yaparlar.
• Vaccinia (aşı) virüsü: Çiçek aşısı virüsüdür.
• Variola (çiçek hastalığı) virüsü
• Molluscum contagiosum virüsü: İnsandan insana direkt temasla bulaşır. Küçük ve ortası siyahımsı
göbekli, toplu iğne başından mercimek büyüklüğüne kadar değişen pembe renkli kitlelere yol açar.
Sıkınca içinden peynirsi bir içerik çıkar. Üzerine, sıktıktan sonra iyot solüsyonu sürülerek tedavi edilir.
PARVOVİRÜSLER
İNSAN PARVOVİRÜSÜ B-19
Etken: En küçük boyutlu (20 nm), ikozahedral yapılı, negatif polariteli, lineer, tek sarmal tek DNA
virüsüdür. Kemik iliğindeki mitotik eritroid progenitör hücrelerde, megakaryositlerde, fötusun karaciğer,
miyokard ve endotelyal hücrelerinde çoğalır. Virüsün bu hücrelerdeki P kan grubu antijenlerini reseptör
olarak algıladıkları kabul edilir.
Klinik özellikler:
1. Eritema infeksiyozum (5.hastalık): Çocuklarda sıktır. Hastalık sıklıkla
bifazik seyreder. Yedi günlük kuluçka süresindan sonra grip benzeri,
ateş, miyalji, kırıklık gibi prodromal belirtilerle başlar. Bu ilk faz tabloları
sonlandıktan bir hafta sonra hastalığın ikinci fazı başlar. Parvovirüs B19
IgM antikorlarına bağlı olarak immün kompleks birikimi belirtileri
ortaya çıkar. Gelişen vaskülit sonucunda burun çevresinde birleşmeye
meyilli, kelebek tarzında eritemler belirir. Döküntüler gövdeye ve
ekstremite proksimaline yayılır, kaşıntılı ve simetriktir. Konjunktivit,
öksürük, miyalji, bulantı, kusma ve ishal belirlenebilir. Özellikle erişkinlerde eklem bulguları saptanır.
2. Aplastik kriz: Orak hücreli anemi, herediter sferositoz, talasemi gibi kronik hemolitik anemilerin
varlığında 5-7 gün süre ile eritropoez durur. Aplastik kriz gelişir. Kronik hemolitik anemi olgularında
görülen aplastik krizlerin %80-90 gibi çok büyük bir bölümünden sorumludur.
3. Non-immün hidrops fötalis: İnfeksiyonu geçiren annelerin 1/3’ü virüsü fötusa bulaştırır. Bulaş ilk üç
ayda gelişirse gebelik abortus ile sonuçlanır. İkinci üç ayda gelişen intrauterin infeksiyon sonucunda
hidrops fötalis ortaya çıkar. Ölü doğum gerçekleşebilir. Üçüncü üç aydaki bulaşta sorun yaşanmaz.
İntrauterin infeksiyonda fiziksel anomali söz konusu değildir.
4. Artropati: Erişkinlerde, özellikle kadınlarda kronik artrit ve artralji etiyolojisinde yer alır. Tablo, akut
simetrik periferal poliartropati şeklindedir. En çok tutulan eklemler; metakarpofalanjial ve interfalanjial
eklemlerdir. Yıllarca sürebilir.
PAPOVAVİRÜSLER
İNSAN PAPİLLOMAVİRÜSÜ (VERRUKA-SİĞİL VİRÜSÜ)
Hedef hücreler, yassı epitel hücreleridir. Keratin tabakada kalınlaşmaya, hiperkeratoza yol açar.
• Cilt siğilleri: Serotip 1-4 tarafından oluşturulur. En çok çocuklarda görülür.
• Oral kavite siğilleri: Serotip 6, 7, 11 tarafından oluşturulur. Bu bölgenin en sık iyi huylu epitelyal
tümörleridir.
• Serviks, vulva ve **** siğilleri (kondilomata aküminata): Çoğunlukla serotip 6, 11 tarafından
oluşturulur. Cinsel temas ile bulaşan hastalıklar arasında en sık görülenlerden birisidir. Malign dönüşüm
nadirdir.
• Genital kanserler: Serotip 16 ve 18 infeksiyonları sonrasında, özellikle HIV infeksiyonlularda fazla olmak
üzere, kanser gelişimi gözlenmiştir. Sorumlu viral genler E6 ve E7’dir. Virüs, genital yassı epitel
hücrelerinde bulunan, üremeyi baskılayan gen ürünlerinin hatalı yapımına neden olur. Hücrelerin
proliferasyonu engellenemez.
Lezyonlarla direkt cilt teması veya cinsel temas ile bulaşır. Ürediği hücrelerde tipik ve tanısal önemi bulunan
vakuolleşmeye yol açar (koilositoz). Genital siğiller podofilin (gebeye kullanılmaz) ve triklorasetik asit gibi
yakıcılar, kriyoterapi, lezyon içine IFN ve 5-FU verilmesi ile tedavi edilebilir. Cilt siğillerine de benzer şekilde
sıvı nitrojen uygulanabilir. Cerrahi eksizyona da başvurulabilir. Etkin bir aşısı rutin kullanıma girmiştir.
POLYOMAVİRÜS
BK ve JC virüslerini içerir. İnsanlarda, çocukluk döneminde solunum yollarından ya da oral yoldan alınan
virüsler latent infeksiyonlara neden olurlar. Sonraki yıllarda, immün sistemi baskılanmış bireylerde
reaktivasyon infeksiyonlarının gelişimine yol açarlar.
BK virüsü (BKV): Çoğu erişkinde böbrekte uzun yıllar latent halde bulunur. Transplantlılarda daha çok
olmak üzere, immünsüpressif tedavi uygulananlarda virüriye ve bazen üriner infeksiyonlara (hemorajik
sistit) yol açar. Aynı tabloya JC virüsü de neden olabilmektedir.
JC virüsü (JCV): Altta yatan ciddi hematolojik hastalığı olanlarda ya da hücresel immünite defekti
bulunan yaşlı hastalarda bir merkez sinir sistemi infeksiyonu olan progressif multifokal
lökoensefalopatiye neden olur. Virüs, oligodendrogliaları infekte eder. Demiyelinizasyonla karakterizedir.
Dejeneratif, subakut, fatal seyirli nörolojik bir hastalıktır. Hastalar, konuşma ve görme kusurları, mental
değişiklikler ve paraliziler ile birkaç ayda ölürler. Afebrildir, BOS patolojisi yoktur.
HEPADNAVİRÜSLER
HEPATİT B VİRÜSÜ (HBV)
Etken: Zarflı, ancak etere dirençli bir virüstür. Hasta insanların serumunda üç farklı partikül bulunmuştur.
Bunlardan 42 nm çapındaki küresel görünümlü infeksiyöz partiküllere Dane partikülü adı verilmiştir. Diğer
ikisi 22 nm çaplı küresel ve 22 nm çaplı, uzun ipsi partiküllerdir. Bunlar infeksiyöz değildir ve sadece
HBsAg’den oluşurlar. Hasta serumunda en çok bulunan partiküller non-infeksiyöz olanlardır. Dane partikülü
ise serumda daha az bulunur.
1. Replikasyon: Virüsün insan vücudundaki ana hedefi hepatositlerdir. Hepatosite bağlanmasına aracılık
eden birçok hepatosit yüzey reseptörü (ör. IL-6 reseptörü, polimerize insan serum albümini vb.)
tanımlanmıştır. HBV, hepatositler dışında; mononükleer lökositler, dalak, kemik iliği, böbrekler, pankreas
ve safra kanalı epitel hücreleri gibi hücre, doku ve organları da infekte edebilir.
a) Viral genom sentezi: HBV’nin yarı ömrü 24 saattir. Virüs konak hücreye girdikten sonra genomunu
okutabilmek için eksik S zincirini tamamlamak zorundadır. Hepatit B virüsü, bu etkinliği yerine getirmek
için DNA’ya bağımlı DNA polimeraz enzimini yanında taşır.
b) Diğer viral antijenlerin sentezi:
Pre-C/C gen bölgesi: HBV’nin C ve pre-C genlerini içerir, HBcAg ve HBeAg'yi kodlar.
S gen bölgesi: HBsAg alt birimlerini (S, Pre-S 1 ve Pre-S 2) kodlar.
P gen bölgesi: DNA polimerazı (DNAp) kodlar.
X gen bölgesi: HBxAg'yi kodlar. Bu antijen, hepatosit gen aktivatörü olarak bilinir. Onkojeniteyi
potansiyelize eden, hepatoma veya kronikleşme ile ilişkili bir antijendir.
2. Antijenleri:
a) HBsAg: Viral nükleokapsidi saran zarfı
oluşturur. Yapılan testlerle serumda
saptanan HBsAg'nin büyük çoğunluğunu
oluşturur. HBsAg lipoprotein yapısındadır.
Çift katlı ince bir lipit tabakaya eklenmiş üç
proteinden; L-large, M-middle ve S-small
proteinlerinden oluşur. Bu üç protein, PreS/S
gen bölgesinin içeriğini oluşturan S, Pre-S1
ve Pre-S2 genlerince kodlanır. Tek gen bölgesinden üç farklı proteinin kodlanmasının nedeni; bir gen
bölgesinin, üç farklı kodondan başlanarak okunmasıdır.
b) HBcAg: Sadece hepatosit nükleusunda bulunan, protein kinaz aktivitesi gösteren ve viral DNA ile
sıkıca yapışmış halde bulunan bir antijendir. Antijenitesi çok güçlü olup, infeksiyonun erken
döneminde anti-HBc gelişimine yol açar. HBcAg, IgM yapısındaki anti-HBc antikoru tarafından
erkenden nötralize edilir. Bu nedenle, hiperakut dönemde serumda bol miktarda bulunsa da
immünolojik yöntemlerle saptanamaz. Akut HBV infeksiyonunda anti-HBc IgM, en erken beliren
antikordur. HBsAg ve anti-HBs serokonversiyonu döneminde, her ikisi de negatifken (pencere
fazında), hastanın akut HBV infeksiyonu geçirmekte ve iyileşmekte olduğunun anlaşılmasını sağlar.
Anti-HBc IgM negatif ise kesin olarak “akut infeksiyon değildir” denebilir.
c) HBeAg: Replikasyon sürecinde bazı HBcAg molekülleri, hepatosit endoplazmik retikulumunda yapısal
değişikliğe uğrayarak HBeAg'ye dönüşür. Bu olay, C geninin Pre-C bölgesince sürekli kontrol altında
tutulur. HBcAg’nin aksine hidrofilik bir antijen olan HBeAg, HBcAg'nin serumda belirlenebilir
derivesidir. Asla virüsün yapısında bulunmaz. HBeAg pozitif olgularda bulaştırıcılık hızı fazladır.
Epidemiyoloji: Kan, sperma ve vajinal salgılarda yoğun olarak virüs belirlenmiştir. Ayrıca tükürük, salya, ter,
gözyaşı, süt, assit de potansiyel olarak HBV bulaşına neden olabilen sekresyonlardır. HBeAg ve özellikle
HBV DNA’sı pozitif bulunan donör kanları daha büyük bulaştırıcılığa sahiptir.
• Parenteral yol:
Kontamine iğne batması: HBeAg pozitif bireylere kullanılmış iğnelerin sağlıklı bireylere kazara batması
sonucu HBV bulaşı %20, negatif olanlardan ise %5 olasılıkla gerçekleşir.
Kan veya kan ürünü transfüzyonu: Günümüzde duyarlı anti-HCV taramaları sayesinde posttransfüzyonel
hepatit (PTH) olgularında HCV’nin rolü oldukça minimize edilmiştir. Bu nedenle,
günümüzde kazara HBV bulaşı, PTH olgularında HCV’den daha fazla görülmektedir.
Diğerleri: Hemodiyaliz, IV ilaç bağımlılığı, ortak jilet, diş fırçası kullanımı, konjunktival bulaş,
akupunktur, tatuaj.
• Perinatal bulaş: Transplasental bulaş azsa (%5-15) da vertikal bulaş riski fazladır. Eğer doğumdan 12-
24 saat sonraya kadar gerekli önlem alınmazsa; HBeAg pozitif olan veya 3. üç ayında akut hastalık
geçirmekte olan gebeden yenidoğana bulaş riski %80-90, kronikleşme şanssızlığı ise %90'ın üzerindedir.
• Cinsel temas: Erkek homoseksüeller arası temasta risk daha fazladır (mikrotravmalar!).
• Horizontal bulaş: Ev-içi, yakın arkadaşlar arası günlük sosyal ilişkilerde, kreşlerde ve bakım evlerinde
henüz kanıtlanmamış yollarla bulaş riskinin varlığına inanılmaktadır.
Patogenez: Diğer primer hepatotrop virüsler
gibi Hepatit B virüsü de hepatositlere
sitopatik etki göstermez. Tüm patolojik
gelişimler, virüs ile infekte hepatosite karşı
gelişen hücresel immünite aktivitelerine
bağlıdır. HBcAg, hepatosit nükleusunda
birikerek viryonu oluşturmak üzere ribozomlu
endoplazmik retikuluma atılır. Organizmaya
yabancı olan bu antijen, normal hücresel
immüniteli bireylerde IFN etkisi ile MHC
class I antijenleri tarafından yakalanır.
Kovuğa yerleştirilerek hepatosit yüzeyine
ekspresse edilir. Böylece hepatosit yüzeyinin MHC class I antijenik yapısı, organizma tarafından tanınan
normal halinden farklılaşmış olur. İnfekte hepatositler, bu farklılığı algılayan sitotoksik T lenfositlerin hedefi
haline gelir. Bu sitotoksik T lenfosit aktivitesi sonucunda, hepatitin klinik tablosunu oluşturan hepatosit hasarı
gelişir. Bunda, aynı şekilde yüzeye sunulan HBsAg'nin de rolü olmakla birlikte, çok daha sınırlıdır. Bazı
olgularda HBV DNA konak hücre DNA’sına integre olur, yani epizomik hale geçer. Bu durumun hepatoma
(hepatosellüler kanser) gelişimi ile yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Genellikle gürültülü başlangıçlı, ikterik hastalık tablosu gelişen akut HBV infeksiyonlu olgularda immünitenin
daha iyi çalıştığı görülmüştür. Aksine; yetersiz yanıt sonucunda, daha sınırlı hepatosellüler lizis ile infekte
hepatositler ortadan kaldırılamaz. Viral replikasyonun sürdürülmesi sonucunda da hastalık süregen hal alır.
Anlaşılabileceği gibi, hepatolizisin sınırlı olduğu, subklinik ve anikterik olgularda kronikleşme daha sıktır.
Kronikleşmenin olası mekanizmaları şunlardır:
a) Sitotoksik T lenfositlerin aşırı baskılanması.
b) Sitotoksik T lenfositlerde fonksiyon bozukluğu.
c) Maternal anti-HBc’nin fötus hepatosit yüzeyindeki HBcAg’yi bloke etmesi: Annesi HBV ile infekte halde
bulunan bir fötus, maternal anti-HBc IgG'lerin plasentayı geçmesi sonucunda fötal hayatta bu antikorları
edinmiş olur. Maternal IgG anti-HBc, doğum sırasındaki bulaş sonucunda da virüsü almış olan
yenidoğanda hepatosit yüzeyindeki spesifik epitopları kaplar. Böylece, virüs klirensini sağlayacak olan
hücre lizisi önlenmiş, yararlı bağışık yanıt eylemi sabote edilmiş olur. Olgu büyük olasılıkla kronikleşir.
d) MHC class I antijenlerindeki problem nedeniyle antijen sunumundaki eksiklik.
e) Otozomal resesif geçişli, henüz net bilinemeyen faktörler.
f) Bazı MHC’lere sahip kişilerin kronikliğe yatkınlığı (kesinleşmemiş bir görüştür).
Seroloji: Şu kurallar unutulmamalıdır:
• Hepatit B virüsü ile her karşılaşan insanda anti-HBc pozitifleşir. Negatif ise asla infekte değildir.
• Tüm akut infekte olgularda anti-HBc IgM pozitiftir. Negatif ise asla akut olamaz.
• Pencere fazı; akut infeksiyonda gelişmişse anti-HBc IgM, kronik infeksiyonda gelişmişse anti-HBc IgG
pozitif bulunur.
• Viral replikasyonun en iyi göstergesi HBV DNA düzeyidir, bakılamıyor ise HBeAg sınırlı bilgi verir.