OFFLINE

TOGAVİRÜSLER
KIZAMIKÇIK (RUBELLA) VİRÜSÜ
Etken: Zarflıdır ve ikazohedral simetrili bir kapside sahiptir.
Patogenez: Solunum damlacıkları ile bulaşır. Hastalar döküntüden bir hafta öncesinden sonrasına kadar
bulaştırıcıdır. Üst solunum yolu mukozalarında ve lenf nodlarında ilk replikasyonunu tamamladıktan sonra
viremi yapar. Cilt, eklem ve plasenta gibi doku ve organlara ulaşır.
Klinik özellikler: Kuluçka süresi 2-3 haftadır. Döküntülü viral infeksiyonların en hafifidir. Klinik
tablolardan, virüse karşı gelişen immün yanıt sorumludur. Çocuklarda olguların en az yarısında subklinik
seyreder; bunun aksine, erişkinlerin %90’ında belirgin klinik tablolar sergilenir.
Çocuklarda;
• Pembe-kırmızı renkli, seyrek makülopapüler döküntüler yüzden ve boyundan başlar. Hızla gövde
ve ekstremitelere yayılır. Üç-dört gün sürer.
• Tonsillit olmaksızın damakta peteşiyal döküntüler de görülür (Forscheimer döküntüleri).
• Posterior servikal ve suboksipital bölgede çok iri, birleşme eğiliminde LAP (Theodor belirtisi)
vardır.
Adelösan dönemde ve erişkinlerde;
• Klinik belirtilerin şiddeti ve komplikasyonları fazladır.
• Ateş, halsizlik ve üst solunum sistemi belirtileriyle başlar.
• Özellikle kadınlarda fazla (>%30) olmak üzere eklem tutulumları (artralji, artrit, Carpal-Tunnel
sendromu, tenosinovit vb.) dikkat çekicidir. İnterfalanjial el eklemleri, el bilekleri ve dizler en çok tutulan
eklemlerdir. Eklem tutulumu, aşı uygulaması sonrasında görülebilirse de geçicidir.
Gebede;
• Virüs, ürediği dokunun çoğalmasını önler, mitozu durdurur; konjenital organ anomalileri bu
nedenledir. Bu nedenle teratojenik infeksiyonların başında gelir.
• Gebeliğin 1. ayında geçirilmiş ise %50 fötal anomali görülür.
• Gebeliğin 2. ayında anomali şanssızlığı %20’ye iner.
• Gebeliğin 3. ayından sonra anomali riski oldukça azalır.
• Gebeliğin 18.haftasından sonraki bulaşlarda tehlike yoktur.
Konjenital rubella sendromu:
1. Göz: Katarakt, mikroftalmi, glokom, pigmenter retinopati, iris hipoplazisi.
2. Kalp: Patent ductus arteriosus (PDA), ASD, VSD, foramen ovale açıklığı, pulmoner stenoz,
miyokardit.
3. Merkez sinir sistemi: Sıktır. Mental retardasyon, ensefalit, mikrosefali, hidrosefali, spastik
kuadriparezi, sensorinöral sağırlık ve progressif rubella panensefaliti (>10 yaşta) görülür.
4. İntrauterin gelişme geriliği
5. Hepatit
6. Trombositopeni
7. Hepatosplenomegali
8. Pnömoni
9. Cilt döküntü ve kanamaları (kemik iliği problemleri)
10. İmmün yetmezlik tabloları
11. Diabetes mellitus (tip I, HLA DR3 varlığında fazla)
12. Diğer endokrinopatiler
13. Kemik anomalileri
İlk ayındaki gebede ancak 10 gün ara ile iki kez Rubella IgM araştırılarak tıbbi abortus endikasyonuna
gidilebilir.
Korunma: Puberte çağındaki kızlara uygulanmak üzere canlı aşı üretilmiştir. Aşı sonrası altı ay hamile
kalınmamalıdır.
FLAVİVİRÜSLER
SARI HUMMA VİRÜSÜ
Panotrop bir virüstür. Aedes sivrisineklerince bulaştırılır. Önemli patoloji bölgesi karaciğerdir. Nekroz
gelişimine yol açar. Daha sonra böbreği de etkileyerek akut tübüler nekroz oluşturur. Hastalık önce gribe
benzer genel belirtilerle başlar. Birkaç gün içinde üst gastrointestinal sistem kanamaları, sarılık, ağır
bradikardi (Faget belirtisi) ve meningoensefalit ile özel bir toksikoz tablosu sergilenir.
Aşı tek doz, SC yapılır. Koruyuculuk 10 gün sonra başlar, 10 yıl sürer. Kolera aşısı ile birlikte uygulanmaz.
Dört aydan küçük çocuklar için kontrendikedir. Salgın tehdidinde, gebelere uygulanabilir tek canlı aşıdır.
HEPATİT C VİRÜSÜ (HCV)
Etken: HCV, lipid zarflı, 50-55 nm büyüklüğünde, tek sarmal, (+) RNA'lı, kloroforma duyarlı bir virüstür.
Genleri; viral kor, zarf proteinleri (E1, E2) ve yapısal olmayan, sadece replikasyon sürecinde görev alan
enzimleri (NS proteinleri) kodlar. Viral genomun replikasyonu, yanlışı düzeltici etkinlikten yoksundur. Sonuçta
genomik düzeyde çok miktarda değişim gelişir ve düzeltilmez. Sayısız mutasyonlar sonucu pek çok
türümsüler (quasispecies) ortaya çıkar. İnfekte bir insanda bir anda pek çok türümsü bir arada bulunabilir.
Epidemiyoloji: Hepatit C virüsünün HBV’ye göre infeksiyözite ve antijenemi düzeyi oldukça düşüktür. Ana
bulaş yolu (%90) kan ve kan ürünlerinin transfüzyonudur. Yakın bir geçmişe kadar HCV, en sık
posttransfüzyonel hepatit gerekçesi olarak kabul edilmiştir. Moleküler biyolojik ileri HCV tarama yöntemlerinin
kullanıldığı günümüzde, bu konudaki şöhretini HBV’ye kaptırmıştır.
Hepatit C açısından en yüksek risk grupları; IV ilaç bağımlıları, hemofili hastaları, transplant alıcıları ve
hemodiyaliz hastalarıdır. İntravenöz immünglobülin (IVIG) preparatları, diğer hiçbir virüsün bulaşına
neden olmazken, geçmiş yıllarda HCV’nin bu yolla bulaşabildiğine tanık olunmuştur.
HCV RNA pozitif kan ile kontamine olmuş iğnenin batması ile bulaş olasılığının %10 olduğu hesaplanmıştır.
HCV RNA negatif ise bu olasılık %3’e iner.
Ülkemizde anti-HCV seroprevalansı %1-2 arasında (ne kadarı HCV RNA pozitif?), HBsAg pozitifliği ise %5’in
üzerindedir.
Patogenez: Virüsün karaciğeri nasıl infekte ettiği anlaşılamamıştır. Bulaştan bir hafta sonra kanda viremi
yapar. Bundan haftalar sonra enzim patolojileri belirir. İnfeksiyonun başlangıcından aylar (3-6 ay) sonra,
bazen daha da geç olarak anti-HCV yanıtı görülür. Hastalığın şifa ile sonuçlandığını açıkça ortaya koyacak
bir antikor veya belirteç de yoktur.
Tanı:
Komplikasyon ve sekeller: Kronik olgularda karaciğer ultrasonografisinde karaciğer steatozu görülür. HSK
gelişim riski HCV’de HBV’ye göre daha fazladır. En sık gelişen karaciğer dışı otoimmün patoloji,
kriyoglobülinemidir (esansiyel mikst tipte). Kronik hepatit C nedenli siroz olgularının %50’sinde saptanır.
HCV infeksiyonu, esansiyel mikst kriyoglobülinemi gelişiminin ana nedenidir. Ayrıca; tiroidit,
mezanjiyoproliferatif glomerülonefrit, trombositopeni, aplastik anemi, porphyria cutanea tarda, PAN ve
agranülositoz gibi komplikasyonlar görülebilir.
Tedavi: Akut ve kronik olguların tedavisinde IFN-α ve ribavirin kombinasyonu kullanılmış ve kısmen başarılı
sonuçlar alınmıştır. IFN-α’nın, polietilen glukol (PEG) eklenerek moleküler yapısı büyütülmüş ve PEGylated
IFN-α preparatları (PEG-IFN-α2a ve 2b) elde edilmiştir. Böylece proteolize dirençli hale getirilmiş, yarı
ömürleri de klasik olanlara (6-9 saat) göre uzatılmıştır (40-96 saat). Haftada bir kez uygulanmaları halinde
kanda arzulanan plato düzeyler ve dolayısıyla da güvenilir antiviral etkinlik sağlanabilmiştir.
BUNYAVİRÜSLER
Üç segmentli, negatif polariteli RNA’dan oluşan genomları vardır. Zarflarında glikolipid dikenler bulunur.
KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞİ
İnsan ve hayvanlara kenelerle bulaştırılan bir Nairovirüs infeksiyonudur. Hastalık kene ısırmasından 1-3 gün,
infekte insan veya hayvan sekresyonlarına temastan 5-6 gün sonra yüksek ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma,
ishal ve yaygın miyalji ile başlar. Hastalığın ağır formunda akut ikterik hepatit, koagülopati, yaygın damar içi
pıhtılaşması (DIC), peteşiyal cilt döküntüleri ve ciddi visseral kanamalar görülebilir. Olgularda lökopeni ve
ağır trombositopeni dikkat çekici düzeydedir. Özgül bir tedavisi yoktur. Etkinliği kanıtlanmamakla birlikte,
ribavirin kullanımı önerilmektedir. Trombosit süspansiyonu tedavisi yaşam kurtarıcı olabilir. Tüm tedavi
yaklaşımlarına rağmen olguların %20-50’si kaybedilir.
RABDOVİRÜSLER
KUDUZ VİRÜSÜ (RABIESVİRÜS)
Etiyoloji: Kuduz, nörotrop bir virüs olan rabiesvirüs tarafından
oluşturulan akut, infeksiyöz, dönüşümsüz bir ensefalittir.
Rabiesvirüs; 180x75 nm boyutlarında, tek sarmal, negatif RNA’lı,
mermi görünümlü bir RNA virüsüdür. Kapsidi helikal yapılıdır. En
dışta lipid içerikli bir zarf bulunur. Zarftaki 10 nm uzunluğundaki
glikoprotein çıkıntılar (gpG), konak hücreye yapışma elemanlarıdır.
Virüs dış etmenlere oldukça dayanıklıdır. %40 formalin, %70
etanol, %20 sabunlu su veya dezenfektanlar ile ise hızla inaktive
olur. Kuruluk, UV ışınları ve yüksek ısılardan etkilenir.
Epidemiyoloji: Rabiesvirüs, sıcak kanlı (tüm memeli) hayvanlar ve insanlarda infeksiyon oluşturabilir.
Yabani hayvanlar içinde tilkiler, kurtlar ve çakallar hastalığa çok duyarlıdır. Fare gibi küçük kemiricilerin,
kuşlar ve sürüngenlerin rezervuar ve vektör olmadığına inanılır.
Hayvanda semptomlar başlamadan önce tükürüğün hastalığı bulaştıracak hale gelme süresi 3-8 gün
(%80'inde 3 gün) arasındadır. Isıran hayvan; ısırdıktan sonra on gün yaşamışsa, daha sonra kuduz
nedeniyle ölse de, ısırma anında virüsü bulaştırma riski yoktur.
Patogenez: Virüs, ısırık bölgesinde, gpG ile kas hücresi sitoplazmik membranındaki asetil kolin
reseptörlerine yapışır. Sinirlere girer. Günde ortalama 2 cm hızla aksoplazmik yoldan ilerlemeye başlar.
Spinal korda, oradan da merkez sinir sistemine ulaşır. Replikasyon sırasında konak hücresi sitoplazmasında
nükleokapsid kalıntıları birikir (Negri cisimcikleri). Bunlar, Giemsa yöntemi ile karanfil renkte boyanan
eozinofilik, sferik veya oval, 2-10 μm boyutlarında olan ve ışık mikroskobuyla görülebilen cisimciklerdir. Negri
cisimcikleri, merkez sinir sisteminde en çok hipokampusun ammon boynuzunda, omurilikte ve serebellumda
görülebilir. Bu cisimcikler, kuluçka döneminin son günlerinde belirmeye başlar. Kuduz şüpheli bir olguda,
beyinde bunların görülmesi, hastalık için patognomiktir.
Klinik özellikler: İnsan kuduzunda beş dönem tanımlanmıştır.
1. Kuluçka süresi: Değişkendir, çoğu olguda 20-90 gündür.
2. Prodrom dönemi: Isırık yerinde ağrı, kaşıntı ve parestezi bulunması, kuduz için özel ilk semptomdur.
3. Akut nörolojik dönem: Hasta kızgın veya nadiren paralitik forma ilerler. Kızgın formdaki hasta ajitedir.
Halüsinasyonlar görür. Birkaç dakika süren saldırganlık, ajitasyon, kaçma, ısırma ve diğer davranış
bozuklukları ve ardından da sakinlik dönemi birbirini izleyen tablolardır. Hidrofobi, fotofobi ve aerofobi
görülebilir. Hastalar, herhangi bir nöbet sırasında solunum durması veya kardiyak aritmi ile kaybedilir.
4. Koma dönemi: Genelde semptomların başlangıcını takiben 10 gün içinde gelişir.
5. Ölüm: Genellikle hasta 18 gün içinde kaybedilir.
Tanı: İnfeksiyon veya aşılanmaya bağlı olarak virüsün gpG antijenine karşı oluşan nötralizan antikorlar (antigpG),
Hızlı Floresan Fokus İnhibisyon Testi (RFFIT) ile ölçülebilir. Bunun dışında, hastalığın erken
dönemlerinde, enseden alınan saçlı deri örneğinde, saç follikülü çevresindeki sinirlerde kuduz antijenleri
araştırılabilir (erken tanı).
Korunma: Tedavisi olanaksızdır. Bu nedenle korunma ön plana geçmiştir.
1. Sinir dokusu aşıları:
a) Semple tipi aşı: Tavşan veya koyun beyinlerine sabit virüs verilerek hazırlanır. Aşıda bulunan myelin
basic protein nedeniyle, allerjik paralitik komplikasyonlar gelişebilmektedir.
b) Yavru fare beyin dokusu aşısı: Henüz miyelin dokusu gelişmemiş dokuz günden küçük farelerin
beyin dokusundan hazırlanır. Ensefalit riski azdır.
2. Kanatlı hayvan embriyon aşıları: Ördek embriyonunda üretilir (DEV). Miyelin dokusu içermez.
3. Doku kültüründe hazırlanan aşılar: Rabiesvirüs, memeli hücrelerinde kolayca üretilebilir. Bu nedenle;
insan diploid hücreleri ve Vero hücreleri gibi birçok hücre dizileri kullanılmıştır. HDCV (human diploid
cell vaccine) kuduz aşısı; virüsün Pitman-Moore suşunun MRC-5 insan diploid hücre kültüründe
üretilmesi, ultrafiltrasyon ile konsantre edilmesi ve beta propiolakton ile inaktive edilmesi yoluyla
hazırlanan, gebeler için dahi çok güvenilir bir aşıdır.
Merkez sinir sistemine yakın ısırıklarda ilk doz aşı ile birlikte 20 IU/kg insan kökenli kuduz immünglobülini
(HRIG) kullanılması gerekir. Günümüzde, örneğin vahşi hayvan tarafından ısırılmak gibi tüm yüksek riskli
ısırıklarda HRIG yapılması önerilmektedir. Total dozun yarısı yara çevresine, artanı gluteal bölgeye verilir.
HRIG bulunamaması halinde, yüksek riskli olgularda aşılamaya çift doz ile başlanır (2-1-1).
Lokal yara tedavisi, kuduzdan korunmanın ana ilkesidir. Yaranın acilen sabunlu su ile temizlenmesi,
kuduzdan korunmada en etkili yöntemdir. Kuduz gelişimini %90 önler. Çok gerekmedikçe sütür
atılmamalıdır. HDCV; 0-3-7-14-28. günlerde IM olarak deltoid adaleye uygulanır. Üçüncü dozdan sonra
(7. günde) koruyucu antikorlar gelişir.
TAÇVİRÜSLER (CORONAVIRIDAE)
Solunum yolundan bulaşan diğer virüsler gibi bu virüsler de zarflıdır. Zarflarındaki topuz şeklindeki çıkıntılar
nedeniyle bu ismi almıştır (taç-virüs). Akut seyirli, hafif üst solunum yolu infeksiyonlarına neden olurlar. Tüm
üst solunum yolu infeksiyonlarının yaklaşık %20’sinden sorumludurlar.
Bir kökeni (Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu Coronavirus, SARS-CoV), yeni tanımlanan SARS
tablosuna yol açar. Hastalık; halsizlik, üşüme ve titreme ile yükselen inatçı bir ateş, baş ağrısı, kas ve
eklemlerde rijidite ve miyalji semptomları ile başlar. Kuru öksürük, dispne ve olguların %10-20’sinde yapay
solunum desteği gerektirecek şiddette akut solunum yetmezliğine ilerler.
Hastalığın etkinliği kanıtlanmış bir sağaltım yöntemi yoktur. Lopinavir-ritonavir kombinasyonu (proteaz
inhibitörleri) ile kısmen iyi sonuçlar alınmıştır. Çin verilerine göre, meyan kökü kullanımı olumlu etkilidir.
PRION HASTALIKLARI
Prionlar; nükleik asit içermeyen, dolayısıyla nükleazlara ve ultraviyole ışınlarına dirençli, amiloid
(siyaloglikoprotein) yapılardır. Patojen prionların sinir dokularda birikimi ve sonuçta gelişen amiloid plaklar
nedeniyle, sponjiyoform ensefalopati adı ile anılan bir grup hastalığa neden olurlar.
Yavaş progresyonlu, benzer klinik tablolarla seyreden, ataksi ve/veya demans ve/veya miyoklonus ile
karakterize, daima ölümle sonuçlanan prion hastalıkları, üç grupta incelenebilir:
a) Gen mutasyonu sonucu gelişenler: Asıl neden, PRNP geninde meydana gelen mutasyonlardır. Bunun
sonucunda gelişen PrPc’ler, PrPSc‘ler gibi yapısal değişikliğe uğrarlar. Moleküler dizilim farkı
göstermedikleri halde, proteazlara dirençli hal alırlar. Beyinde birikerek; ailesel Creutzfeldt-Jakob hastalığı
(CJH), Fatal Familial Insomnia, Gerstmann-Straussler-Scheinker hastalığı gibi ailesel sponjiyoform
ensefalopatilere neden olurlar.
b) Spontan dönüşüm sonucu gelişenler: Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, beyindeki PrPc’lerin
spontan olarak PrPSc’ye dönüşümü söz konusudur. Dolayısıyla sponjiyoform ensefalopati gelişir. Bu
özellikteki başlıca hastalık, sporadik CJH’dir. CJH’nin en sık karşılaşılan formudur. Diğerlerine göre daha
erken başlangıçlı, kısmen daha hızlı ilerleyen bir orta ve ileri yaş hastalığıdır. Klinik tabloya nörolojik
semptomlar hakimdir.
c) Bulaşıcı prion hastalıkları: Hasta hayvan et ve sakatatlarının yenmesi ile, ya da nöroşirurji operasyonları
sırasında, patojen prion ile kontamine cerrahi aletlerin kullanımı sonucunda bulaş söz konusudur. Patojen
prionlar, standart pişirme ısılarında veya rutin sterilizasyon işlemleri sırasında inaktive edilemezler.
Patojen prion içeren besinlerin sağlıklı insanlar tarafından yenmeleri halinde, prionlar ileumdan
organizmaya girerler. Önce Peyer plaklarına, oradan diğer lenfatiklere, periferik sinirlere ve daha sonra da
spinal kord aracılığı ile beyne ulaşırlar. Beyindeki PrPc‘lerin özel bölgelerine, bazı aracı proteinlerle (X
proteini) yapışırlar. Bunların da patojen prionlar haline dönüşmelerine neden olurlar. Böylece PrPc‘ler de
proteazlarca parçalanamaz hale gelirler. Zaman içinde beyin hücrelerinde amiloid plaklar (Scrapie
Associated Fibril) halinde birikirler. Sonuçta aktarılabilir sponjiyoform ensefalopati tablolarının
gelişimine yol açarlar. Kuru hastalığı (yamyamlık sonucu hasta insan beyni yenmesi ile), yeni varyant tip
CJH (deli sığır hastalıklı sığır etinin yenmesi ile) ve iatrojenik CJH (kontamine cerrahi aletler veya dura
greftleri ile), aktarılabilir insan hastalıklarıdır. Varyant tip CJH, genelde genç yaşlarda görülen, uzun
kuluçka süreli ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Sporadik olanın aksine, daha çok bir psikiyatrik hastalık
tablosu sergiler.