OFFLINE

PİKORNAVİRÜSLER
ENTEROVİRÜSLER
POLİOVİRÜS
Etken: Zarfsız, 27 nm çaplı, pozitif RNA'lı RNA virüsüdür.
Diğer Pikornavirüsler gibi en küçük RNA virüsüdür.
Patogenez: İnsan dışkısı ile kirlenmiş ve pastörize
edilmemiş süt, krema ve dondurmada bulunabilir. Oral
yoldan alındıktan sonra tonsillalar, lenf bezleri ve farinkste
replike olurlar. İkinci replikasyon adalededir.
Merkez sinir sistemine ulaşabilen virüsler, sinir
hücrelerinde reversibl, yapısal bozukluklara neden olurlar.
Medulla spinalis’te ön boynuz hücreleri, beyinde ise
vestibüler sistem ve serebellum tutulur. Hastalıktan sonra
haftalarca dışkı ile virüs atılımı sürer. Miyokardit, peyer
plak ülserleri ve lenfoid hiperplaziye yol açabilir. Ağır
fiziksel aktivite, injeksiyon yapılması, tonsillektomi ve gebelik gibi faktörler, paralitik hastalık tablolarının
gelişimini kolaylaştırmaktadır.
Klinik özellikler: Kuluçka süresi 1-2 haftadır. Dört klinik formu vardır:
1. Asemptomatik inaparan infeksiyon: Hastalığa yakalananların %90’ında hiçbir belirti bulunmaz.
2. Abortif poliomiyelit (minör hastalık): En yaygın semptomatik formdur (%5). Olgularda 3-4 gün süreli
ateş, baş ve boğaz ağrısı, bulantı, kusma, uykuya meyil, halsizlik gibi genel infeksiyon belirtileri hakimdir.
3. Non-paralitik poliomiyelit (aseptik menenjit): %1-2 olguda görülür. Minör hastalık semptomlarına 2-10
gün sonra sırt-boyun ağrısı ve ense sertliği eklenir. Süratle iyileşmeye meyleder.
4. Paralitik poliomiyelit (majör hastalık): Olguların %0.1-2.0 gibi çok az bir bölümünde gelişir. Minör
hastalık olsun veya olmasın, aşağı motor nöronlarının hasarı sonucu ortaya çıkan flask paraliziler,
hastalığın karakteristiğidir. Spinal kordun ön boynuzlarına ve beyin motor korteksine gelen virüs, burada
nöron dejenerasyonuna yol açar. Buna bağlı olarak değişen şiddette, alt ekstremiteye lokalize spinal
(flask) ve kafa çifti paralizileri gelişir. Beynin etkilenmesi sonucu ise paralizi olmaksızın ağrılı adale
spazmları gelişebilir. Ekstremite paralizileri tipik olarak asimetriktir (Guillain-Barré sendromundan farkı).
Hastalık yerleştikten sonra altı ay gibi uzun bir sürede şifa gelişir.
Korunma: Hastalıktan korunmada aşı hayati önem taşır. Oral attenüe-canlı aşı (Sabin), daha kolay elde
edilmesi, salgısal IgA oluşumu ile gastrointestinal koruyuculuk sağlaması ve yaşam boyu immünite
sağlaması açısından avantajlıdır. Bununla birlikte, gerçek hastalık (viremi) yapma ve sonuçta 1/1-2 milyon
olasılıkla paralitik hastalık geliştirebilme riski vardır. Paralitik hastalık gelişim riski erişkinlerde ve immün
sistemi baskılanmış bireylerde fazladır.
Bebeklerin ve duyarlı erişkinlerin aşılanmasında IM inaktive-ölü aşı (Salk) daha güvenlidir. Sakıncası,
gastrointestinal koruyuculuğu (salgısal IgA) sağlayamamasıdır. Zorunlu hallerde erişkinlere, gebelere ve
doğumsal immün yetmezliği olan yenidoğanlara paralitik hastalık gelişim riski olmayan Salk aşısı
uygulanmalıdır. Sonuç olarak, en risksiz görülen bebek aşılama şeması; önce Salk, sonraki dozlarda ise
Sabin uygulamasıdır.
Sabin ve Salk aşılarından oluşan çeşitli kombinasyonların; difteri-boğmaca-tetanoz (DBT) ile birlikte 2., 4., 6.
ve 18. aylarda uygulanması önerilmektedir. Hatırlatma dozunun 6. yaşta yapılması gerekir.
KOKZAKİ (COXSACKIE) VİRÜS
Klinik özellikler:
• Herpanjina: Yüksek ateş, boğaz ağrısı, anoreksi, bulantı, kusma ve yumuşak damak-uvula-tonsilla
ve dilde veziküllerle karakterize, kendini sınırlayan bir hastalıktır.
• Plörodini (epidemik miyalji, Bronholm hastalığı, şeytan gribi): Birden başlayan ateş ve hareketle
artan unilateral göğüs ağrısı; çocuklarda abdominal ağrı, bulantı ve kusma görülür. Etkilenen
bölgede adaleler de ağrılı olabilir. Dört günde sonlansa da birkaç kez yineleyebilir.
• Aseptik menenjit: Meninks irritasyon belirtileri, ateş, baş ağrısı, bulantı-kusma ile gelişen akut bir
hastalık tablosudur. İyileşme, eğer meningoensefalit yoksa veya hasta bir yaşın üstündeyse, tamdır.
• Yenidoğan hastalığı: Çoğunlukla B grubunca oluşturulan ve kardit ile seyreden ağır bir tablodur.
Transplasental bulaş sorumlu olabilir.
• El-ayak-ağız hastalığı: Ağız, farinks ülserleri, kol-avuç içi vezikülleri ile görülen hafif ateşli bir
tablodur. Veziküller kabuklanmadan iyileşir.
• Miyokard ve perikard infeksiyonları: Viral miyokarditlerin en sık etkeni, Kokzaki B virüsüdür.
Birden gelişen kalp yetmezliği, taşikardi, kardiyomegali, hepatomegali ve siyanoz ile karakterizedir.
İnfantlar tehdit altındadır. Mortalitesi yüksektir.
• Diabetes mellitus: Kokzaki B4 ve bazı diğer enterovirüslerce oluşturulan pankreatit, insüline bağımlı
(Tip I) diyabet nedenidir.
EKOVİRÜS
İsmi, enteric, cytopathic, human, orphan kelimelerinin ilk harfinden (Echovirus) türetilmiştir. Yapısal ve
replikatif özellikleri diğer enterovirüsler gibidir. Soğuk algınlığı, üst solunum yolu infeksiyonları, konjunktivit,
çocuk ishalleri gibi hastalıklara neden olabilir. Özellikle yaz aylarında fazla görülmek üzere, aseptik
menenjitlerin başta gelen etkenidir.
DİĞER ENTEROVİRÜSLER
• Enterovirüs tip 68: Bazı çocuk pnömoni ve bronşiyolitlerinden sorumludur.
• Enterovirüs tip 70: Bulber subkonjunktival peteşiyal hemorajilerle seyreden akut hemorajik
konjunktivitlerin ana nedenidir.
• Enterovirüs tip 71: Merkez sinir sistemi infeksiyonlarına (menenjit, ensefalit) yol açar.
HEPAVİRÜSLER
HEPATİT A VİRÜSÜ
(ESKİ ENTEROVİRÜS 72)
Etken: Tüm dünyada tek bir serotipi bulunur. Doku kültüründe (maymun
böbreği, epitel hücre dizisi) üretilebilir. Klor, mikrodalga, ultraviyole ışınları ve
formalin ile inaktive edilebilir. Isı, eter ve asite dirençlidir. Klor düzeyi yetersiz
şehir suyu ve deniz suyunda 3-10 ay yaşayabilir, deniz kabukluları ile
bulaştırılabilir.
Patogenez: Genelde hasta dışkısı ile kontamine besinlerin yenmesi ile, nadiren
de inkübasyondaki viremik hasta kanının transfüzyonu ile insana bulaşır. Dışkı
ile en çok virüs saçılımı, semptom ve bulguların henüz başlamadığı
dönemdedir. En hızlı bulaş, virüse karşı antikorların (anti-
HAV IgM) serumda belirlenmesinden 10-14 gün önce, yani
kuluçka süresi içinde gelişir. Bulaş, sarılık başladıktan en
çok bir hafta sonrasına kadar sürer. Prematüre doğmuş
bazı infantlar hariç dışkı ile kronik virüs saçılımı veya hiçbir
olguda kronikleşme saptanmamıştır.
Hepatositlere virüs bulaşı nedeniyle IFN-α yapımı uyarılır.
Replikasyon baskılanır ve sitotoksik aktivite tetiklenir.
Virüs-spesifik antikorlar, kompleman, sitotoksik T
lenfositleri ve NK hücrelerin etkisi ile virüs ile infekte
hepatositler elimine edilir. Hepatositler yıkılır, karaciğer
fonksiyonları geçici süre ile bozulur. Apopitotik
hepatositlere Councilman cisimleri adı verilmiştir. Viral
hepatitler, karaciğerin her beş fonksiyonunu da bozmaktadır.
Maternal IgG'nin koruyucu etkisi ile, gebelikte geçirilen infeksiyondan fötus etkilenmez. Virüsün
hepatosellüler kansere neden olduğuna ilişkin hiçbir veri yoktur.
Klinik özellikler:
• Tüm akut başlangıçlı, aşikar klinik belirtilerle seyreden viral hepatitlerin yaklaşık %30-35'inden HAV,
%40'ından HBV, %20'sinden HCV sorumludur.
• Kuluçka süresi 15-50 gündür.
• Çocukların 1/10'unda, erişkinlerin ise 2/3'ünde ikterik seyreder. Gribe benzer bir tablo sergileyebilir.
• Olgularda üç aya varabilen kolestaz gelişebilir. Diğer viral hepatit olgularında gelişenlerin aksine,
HAV nedenli kolestazda kortikosteroidler kullanılabilir. Olumlu yanıt, oldukça çabuk ve dramatiktir.
• Normalde anti-HAV IgM pozitifliği altı ay sürer. IgG ise ömür boyu pozitif kalır.
• İnfeksiyonu geçirmekte olan çocuklarda %0.1 oranında fulminant seyir gözlenebilir. Bununla birlikte,
diğer etkenlerle olanlara göre prognoz daha iyidir. Bu olguların %20-40'ı yaşatılabilmektedir. Yaş
arttıkça fulminans riski ve mortalite önemli düzeyde artar.
Korunma: Bulaştan sonraki iki hafta içinde IM olarak verilen standart immünglobülin preparatları %90
koruyucudur. Formalin ile inaktive edilmiş aşısı vardır; 0 ve 6. ya da 12. aylarda iki doz halinde uygulanır.
RİNOVİRÜS
Başta gelen soğuk algınlığı ve hafif seyirli üst solunum yolu infeksiyonu etkenidir. Virüs optimum olarak
370C ısının altında (330C) üreyebilir. Bu nedenle virüs, ısının daha düşük olduğu konjunktiva ve nazal
bölgede replike olur. Mide asidine dayanıklı olmadığı için, Enterovirüslerin aksine GİS’te replike olamaz.
Kış aylarında infeksiyon sıklığı fazladır. Virüsün bulaştığı epitel hücresinden histamin ve bradikinin salınımı
gerçekleşir. Bu nedenle nezle en sık belirtidir. Hafif boğaz ağrısı, hapşırma, öksürük ve baş ağrısı görülür.
Korunmada salgısal IgA ve serum IgG önemli rol oynar. Yüksek dozda C vitamini, korunmada sınırlı da olsa
yararlı olabilir. Nazal IFN-α uygulaması viral saçılımı önleyebilir.
KALİSİVİRÜSLER
HEPATİT E VİRÜSÜ
• Zarfsız, pozitif RNA’lı bir virüstür.
• Hepatit E Virüsü, HAV gibi kontamine besinlerle ve özellikle de su yolu ile oral yoldan bulaşır.
• HEV infeksiyonu, HAV için de geçerli olduğu gibi, asla kronikleşmez.
• Mortalitesi HAV'dan 10 kat daha fazladır (%1-2).
• Gebelerde infeksiyon daha ağır seyreder, özellikle üçüncü üç ayda mortalite %25 gibi oldukça yüksektir.
NORWALK VİRÜSÜ
Okul kamplarında ishal salgınlarına yol açan bir virüstür. Fekal-oral yolla bulaşır. İshal, bulantı ve kusma ile
seyreden klinik tablo genellikle bir günde kendiliğinden sonlanır.
Bazı ishal salgınlarında bu virüse benzemekle birlikte, antijeniteleri farklı pek çok virüs tanımlanmış ve klinik
tablolar açısından da benzerlik bulunduğu için bu virüslere Norwalk-like ajanlar ismi verilmiştir. Önemli
farklılıkları, çiğ yenmiş midye ve istiridye gibi kabuklu deniz hayvanları ile bulaşmalarıdır.
REOVİRÜS
ROTAVİRÜS
Etken: Bebek (6 ay-2 yaş) ishallerine yol açan en sık (%50) etkendir. 60-80 nm büyüklüğünde, çift kapsidli,
11 segmentten oluşan, zarfsız, tekerlek görünümünde bir virüstür. Genomları negatif polaritelidir, RNA’ya
bağımlı RNA polimeraz enzimi bulundururlar. Genomu çift sarmal RNA içeren tek virüstür.
Isıtmaya, asite, etere ve ortam temizliğinde kullanılan rutin ev dezenfektanlarına dayanıklıdır. Klora ise
duyarlıdır. pH > 2.5 olan mide asiditesinden etkilenmez.
Epidemiyoloji: Rotavirüs, birçok hayvanda ve insanda hastalık tablolarına neden olabilir. Çocuklar hedef
popülasyondur. Daha çok kış aylarında hastalıklara yol açar. Virüs, cansız ortamlarda (oyuncaklarda)
haftalarca, aylarca infektivitesini korur. İshalin başlangıç günlerinde virüs saçılımı en fazladır.
Patogenez: Rotavirüs monotropik bir virüstür. İnsanda sadece gastrointestinal hücrelerde replike olabilir,
viremiye neden olmaz. Virüs, fekal-oral yolla alındıktan sonra ince barsağın erişkin epitel hücreleri içinde
replike olarak bunların transport mekanizmalarını bozar. Absorptif etkinlik gösteren bu erişkin epitel
hücrelerinin lizis ile dökülmesine yol açar. Bunun sonucunda da villuslar atrofiye olur. Böylece villusların
yönetimi genç, ancak absorptif yeteneği yeterince gelişmemiş epitel hücrelerine bırakılmış olur. Sonuçta,
glukoz gibi büyük moleküllerin emilimi bozulur. Barsaktan sıvı ve elektrolit kaybına bağlı olarak ozmotik
ishal gelişir. İki hafta süreli laktaz eksikliği görülür. Benzer mekanizmalar, enterik Adenovirüsler (serotip 40,
41) ve Kalisivirüsler gibi ishale yol açan diğer virüsler için de tanımlanmıştır.
Klinik özellikler: Genellikle 39-400C yüksek ateş, şiddetli bulantı, kusma, karın ağrısı ve ardından da ishal
ile başlar. Dehidratasyon diğer çocuk ishali etkenlerinin yol açtığından çok daha şiddetlidir.
Tanı: EIA ya da lateks aglütinasyonu kitleri ile dışkıda antijen aranarak tanı konabilir.
Korunma: İmmünite özellikle IgA izotipindeki antikorların gelişimine bağlıdır. Anne sütü, kolostrum ve
kısmen de inek sütü anti-rotavirüs antikorları içerdiği için pasif olarak infantları bir ölçüde korumaktadır. Oral
aşıları kullanılmaktadır. Bu kaynak drtus.com’da yayınlanmaktadır.
RETROVİRÜSLER
Retrovirüsler zarflı, etere duyarlı, 90-120 nm
iriliğinde, iki adet tek sarmal, pozitif polariteli RNA
genomu içeren virüslerdir. Ters transkriptaz
(reverse transcriptase, RT) enzimi bulundururlar.
1. Oncovirinae alt ailesi:
İnsan T hücresi lenfotropik virüsü-I (HTLV-I): Erişkin T hücreli lösemi virüsüdür.
İnsan T hücresi lenfotropik virüsü-II (HTLV-II): Saçlı hücreli lösemi virüsüdür.
2. Lentivirinae alt ailesi: İnsan immün yetmezlik virüsü 1 ve 2 (HIV-1, HIV-2; HTLV-III, HTLV-IV).
İNSAN İMMÜN YETMEZLİK VİRÜSÜ 1 VE 2
(EDİNİLMİŞ BAĞIŞIKLIK YETMEZLİĞİ SENDROMU-AIDS)
Etken: Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu (AIDS), insan immün yetmezlik virüsü (HIV) 1 ve 2
tarafından oluşturulan, aslında yavaş gidişli bir hastalıktır. Virüs, iki adet birbirinin aynısı RNA zinciri içerir,
diploiddir. Genom, lipid yapılı bir zarf ile çevrilmiştir. HIV-1 ile HIV-2 genomları arasında %40 nükleotid
benzerliği söz konusudur.
1. gag geni: Protein 55 (p55) denen öncü kor polipeptidini kodlar. Bu öncü protein HIV proteaz enzimi
(protein-10, p 10) etkinliği ile kırılınca, viral RNA'yı saran kor antijenleri (p 7 ve p 9), matriks proteini (p 17)
ve kapsid (p 24) proteinleri oluşturulmuş olur.
2. pol geni: Viral proteaz, integraz ve RNA’ya bağımlı DNA polimeraz (RT) enzimini kodlar.
3. env geni: Neredeyse her izolatta farklı moleküler yapıda, değişken bir gendir. Glikoprotein 160 (gp 160)
öncü proteinini kodlar. Konak proteaz enzimleri ile dikensi çıkıntılara (gp 120) ve transmembran
proteinine (gp 41) bölünür.
Virüs; %10 hipoklorid, %50 etil alkol ve %0.3 H2O2 ile 10 dakikada inaktive edilebilir. Kuru proteinli yapılarda,
albümin gibi liyofilize kan ürünlerinde zorlukla (3 gün, 680C’da) inaktive edilebilir.
Epidemiyoloji: Hastalığın ana bulaş yolu cinsel ilişkidir (%80-85). Tüm olguların yarısına yakın bölümünde
bulaştan, heteroseksüel cinsel temas sorumludur. İkinci sıklıkta (%10-15), ortak injektör kullanımı dahil kan
ve kan ürünü teması sorumludur. Bu açıdan en riskli materyal, kan ve kan ürünleridir. Kontamine iğne
batması ile %0.3 oranında bulaş söz konusudur. Tedavi altında olmayan infekte gebeden fötusa geçiş %30,
emzirme ile geçiş ise %15’tir. Bulaş gerçekleşmiş ise prematüre veya düşük ağırlıklı doğum görülür.
Patogenez:
• Virüsün hedeflediği insan hücreleri:
CD4+ hücreler:
Ana hedef, CD4+ T lenfositlerdir.
Monosit, makrofaj ve dendritik hücreler gibi antijen sunan hücreler ve bunların hematolojik
prekürsörlerini de infekte edebilir.
CD4 reseptörü taşımayan (kesin bilinmeyen) hücreler:
Rabdomiyosarkom hücreleri
Mikroglia hücreleri
Megakaryositler
Dendritik hücreler
Langerhans hücreleri
Astrositler
CD8+ T lenfositler
Uterus servikal kanal hücreleri
Rektum mukoza hücreleri
Retina hücreleri
• Viral replikasyon: Virüsün gerçek hedefi CD4+ T lenfositlerdir. Virüs, CD4+ T lenfositlerin CD4'üne gp
120'nin peptid-T'si ile bağlanır. Virüsün CD4+ T lenfositlere tutunmasında, füzyonunda ve bunların birbiri
ile kümeleşmesinde, konak hücreye ait CXCR4 kemokin
reseptörlerinin de rolü vardır. Konak hücreye tutunma
eyleminde CXCR4 kullanan bu virüslere T lenfosit tipi
(T-tropik) virüsler adı verilir.
Virüsün makrofajlara tutunmasında ise konak hücredeki
CD4 molekülünün yanı sıra CCR5 kemokin
reseptörlerinin de görev aldığı ortaya konmuştur.
Makrofajlara tropizm gösteren makrofaj tipi (M-tropik)
CD4+ T lenfosit
T-tropik HIV
CXCR4
gp 120
CD4 molekülü
virüsler (CCR5 kullananlar), makrofajlarda replike olabilseler de sinsisya gelişimine neden olmazlar. Bu
kemokinleri kodlayan genleri mutasyona uğramış/silinmiş bireylerde infeksiyona direnç söz konusudur.
CD4 molekülü içerdiği gösterilememiş olan hücrelerin infekte edilmesinde galaktozil keramid gibi
alternatif reseptörlerin rol aldığı sanılmaktadır.
Sözü geçen yüzey uzantıları ve ilgili hücre reseptörlerinin etkileşimi sonucu konak hücreye yapışan virüs,
kemokin reseptörlerinin aracılığı ile zarfındaki gp 41 transmembran glikoproteinini hücre membranı içine
sokar. Böylece füzyon gerçekleşir.
Füzyonu gerçekleştirmiş olan virüs, endositoz veya membran penetrasyonu ile hücre içine girer. Viral kor
içeriği konak hücre sitoplazmasına yayılır. Virüs, RT enzimi aracılığı ile viral RNA'nın çift sarmallı lineer
veya sirküler DNA kopyalarını yaptırır. RT, oluşan bu RNA-DNA hibridindeki RNA’yı da RNaz aktivitesi ile
parçalayarak ortamdan uzaklaştırır. Serbest kalan DNA formları konak nükleusuna girer. Bazı olgularda
klinik tablonun uzun yıllar boyunca sessiz kalmasında, sirküler formların konak genomuna integre
olamamasının etkili olabileceği öne sürülmüştür.
Lineer DNA formları, viral integraz enzimi ile konak hücre DNA'sına integre olur. İntegrasyonun geliştiği
bu viral genoma proviral DNA denmektedir. Viral genom, konak hücre genomunun bir parçası halini alır.
Anlaşılacağı gibi integrasyonun, reaktive olabilme yeteneği ile yakın ilişkisi vardır.
İnfekte hedef hücre, bir bağışık yanıt hücresi olduğundan, pek çok nedenle aktive edilebilir. Bu durumda
viral replikasyon kaldığı yerden devam etmek üzere, yeniden başlar.
Proviral DNA, uyarım sonucu konağa ait mRNA'lar aracılığı ile gerekli viral öncü proteinler sentezlettirir.
Viral gag ve pol genlerinin ürünleri olan öncü proteinler HIV proteaz ile, zarf antijenlerinin öncü proteini
olan gp 160 ise konağa ait proteazlar tarafından uygun bölgelerden kesilir. Böylece virüs proteinleri
oluşturulur. Oluşan yeni viryon konak sitoplazmik membranından tomurcuklanarak hücreyi terk eder.
Birçok tomurcuklanma sonucu yüzeyi bozulan hedef hücre de yaşamını yitirir.
Monosit ve makrofajlar da virüs tarafından infekte edildiklerinden, bunların HIV için mobil birer
rezervuar oldukları kabul edilmektedir (Truva atı örneği). Virüsü böylece gizleyerek merkez sinir
sistemine taşırlar. İnfekte hücreler mikroglial hücrelere dönüşerek birbirine yapışırlar. Beyinde
multinükleer dev hücrelere farklılaşırlar. Bu dev hücreler, ensefalopatiye yol açan inflamatuvar faktörler
salgılarlar.
• Hedef hücre ölümü: Virüs ile infekte CD4+ T lenfositler fonksiyon kaybına uğrarlar. Replikasyonun
sürdüğü CD4+ T lenfositlerdeki ölüm nedenleri şunlardır:
1. Tomurcuklanma sonucunda sitoplazmik membran permeabilitesinde artış.
2. Otofüzyon, sitoplazmada balon formasyonu ve sinsisya oluşumu: Bu olayda CD4+ T lenfositlerdeki
CD4 moleküllerinin ve CXCR4 reseptörlerinin rolü vardır. Bunların bulunmadığı hücrelerde otofüzyon
ve sinsisya gelişimi olamaz.
3. Virüsün direkt sitopatik etkisi.
4. CD8+ T lenfosit ve NK hücrelerin sitolitik etkisi: HIV ile infekte hücrelerde MHC class II antijenlerinde
fenotipik değişiklikler gelişir. İnfekte konak hücreler, sağlam sitolitik hücreler tarafından yabancı olarak
algılanır ve öldürülür.
• T lenfosit sayısındaki değişimler: AIDS gelişen olgularda geçici oynamalar görülmekle birlikte T
lenfositlerdeki CD4/CD8 oranı 1.0 ve altında bulunur.
• Salgısal immünitedeki değişiklikler: Primer bir T lenfosit bozukluğu olan HIV infeksiyonunda bazı B
lenfosit fonksiyon bozuklukları da görülür. B lenfosit sayısı artar. Bazı diğer virüslere karşı antikor üretimi
olsa da genelde antijenik uyarımlara yanıt poliklonaldir. Artmış, ancak niteliksiz poliklonal antikor
aktivitesi nedeniyle serum immün kompleks düzeyinde artış, otoimmün trombositopeni, anemi ve lökopeni
gibi immünohematolojik patolojiler ortaya çıkar. Bu hümoral bağışık yanıt bozuklukları nedeniyle kapsüllü
bakteri infeksiyonlarına eğilim artar. Serumdaki HIV sayısı (viral yük) ile CD4+ T lenfosit sayısı ve anti-
HIV düzeyi arasında ters ilişki söz konusudur.
• Kötü tablo delilleri:
1. Yüksek düzeyde proinflamatuvar sitokin (TNF-α, IL-1β, IL-6) düzeyleri.
2. Yüksek düzeyde β2 mikroglobülin ve neopterin.
3. Yüksek düzeyde p 24 antijeni.
4. Tüketim nedeniyle düşük düzeyde anti-p 24.
Klinik özellikler:
• Kategori A: Asemptomatik ve klinik-latent dönem tablolarını kapsar.
Akut retroviral sendrom (akut, primer HIV infeksiyonu)
Asemptomatik infeksiyon
Persistan jeneralize LAP (PGL)
• Kategori B: Semptomatik HIV infeksiyonu tablolarıdır. Bu dönemdeki başlıca tablolar şunlardır:
Basiler anjiyomatöz
Oral ve tekrarlı vulvovajinal kandidoz: Görülmesi sürpriz olmayan bölgelerdeki kandidozlardır. Bir
aydan fazla sürer ve/veya tekrarlar.
Zona
Listeriyoz
İmmün trombositopenik purpura
Servikal displazi, in situ serviks kanseri
Tubo-ovaryen apse ile komplike pelvik inflamatuvar hastalık
Periferik nöropati
AIDS’e ilerleme semptomları: Tedavisiz hastalarda 38.50C inatçı ateş, bir aydan uzun süreli ishal, kilo
kaybı ve LAP belirlenmesi, önemli AIDS’e ilerleme bulgularıdır. Bu geçiş dönemi tablosuna AIDS ile
ilişkili kompleks (ARC) adı verilmiştir.
Saçlı oral lökoplaki: EBV nedenlidir, ARC gibi geçiş dönemi patolojisidir.
• Kategori C: Serolojik kanıt bilinsin ya da bilinmesin, AIDS’i düşündürmesi gereken (indikatör) patolojiler
şunlardır:
Tüberküloz: En sık olarak akciğerde gelişir.
Pneumocystis carinii pnömonisi (PCP): Önceleri AIDS’de görülen en sık infeksiyon olarak kabul
edilmiştir. Ancak günümüzde yüksek etkinlikteki anti-retroviral tedavi ve ko-trimoksazol profilaksisi
uygulamaları sonucunda bu tabloda belirgin bir azalma sağlanmıştır.
Bakteriyel pnömoniler: AIDS olgularında PCP’den daha fazla görülmeye başlamıştır. En sık etken
Streptococcus pneumoniae’dir.
Kaposi sarkomu: En sık malignitedir. Homoseksüellerde çok fazla görülür.
Non-Hodgkin lenfomalar: Merkez sinir sisteminde fazladır. AIDS’te gelişen 2. en sık malignitedir.
Primer beyin lenfoması: Çocuklarda en sık tümördür.
İnvazif serviks kanseri
Mukokutanöz kandidoz: Gelişmesi sürpriz olarak karşılanan ciddi kandidoz tablolarıdır. Görülme sıklığı
çok fazla (%20-40) olan endojen bir mantar hastalığıdır. Özofajit, trakeit, bronşit gibi derin kandidozlar
çok önemli AIDS delilleridir.
Ekstrapulmoner kriptokokkoz: AIDS’te gelişen en sık ekzojen fungal infeksiyondur. Tüm olguların %10-
30’unda gelişir. En çok merkez sinir sistemini tutar.
Asperjilloz: En sık fungal akciğer infeksiyonudur.
Diğer ciddi mikozlar: Yaygın ve ekstrapulmoner histoplazmoz ve koksidioidomikoz görülebilir.
HIV ensefalopatisi: Beyne yerleşmiş infekte mikroglial hücreler inflamatuvar faktörler salgılarlar ve
zamanla canlılıklarını yitirerek ensefalopati gelişiminde rol üstlenirler (AIDS demans kompleksi).
Progressif demans ile seyreden AIDS demans kompleksi tanımlanmıştır. Bu durumda hastada ek olarak
davranış değişiklikleri, kognitif anomaliler ve motor disfonksiyonlar görülür.
Progressif multifokal lökoensefalopati
Serebral toksoplazmoz: AIDS’te en sık protozoon infeksiyonudur.
Kriptosporyoz: Kanlı, ağır seyirli, kronik ishal tarzındadır. AIDS’te en sık kronik ishal etkenidir.
İzosporyoz: AIDS’te diğer sık bir kronik ishal etkenidir.
Lenfoid interstisyel pnömoni: Çocuklarda görülür.
Erime sendromu: Süregen kilo kaybı ile tükenme halidir.
İnatçı CMV (retinit, gastrit, özofajit ve kolit) ve HSV infeksiyonları (ülserler, bronşit, pnömoni ve özofajit).
Terminal dönem hastalığıdır.
Mikobakteriyoz: %25-35 olguda gelişir. Dissemine hastalık tarzındadır. CD4+ T lenfosit sayısı 50/mm3
altında olan hastalarda sıktır. Olguların >%95’inde etken Mycobacterium avium-complex’tir. Terminal
dönem hastalığıdır.
Yenidoğan ve infantlar bu sınıflamaya sokulamaz. Yaşamın 15. ayından önceki antikor pozitiflikleri kuşku ile
karşılanır. Daha büyük çocuklarda karşılaşılan (>18 ay) pozitiflikler ise HIV infeksiyonu lehindedir.
• HIV infeksiyonu/AIDS ile ilişkili maligniteler:
Kaposi sarkomu (en sık)
Non-Hodgkin lenfomalar (2.sık)
Hodgkin lenfoma
Akciğer kanseri
Primer beyin lenfoması
Oral, rektal, testiküler ve dermal kanserler
Tanı:
1. Antijen belirleme: Real time PCR (RT-PCR) ve hibridizasyon teknikleri ile viral RNA ve DNA kalitatif ve
kantitatif (viral yük) olarak araştırılabilir. RT-PCR ile kantitatif HIV RNA ölçümü, viral yük hakkında fikir
vermesi açısından sıklıkla başvurulan bir yöntemdir.
2. Kültür: Altın standart, virüs izolasyonudur. Hastalarda bulaştan sonraki ilk günlerde, çoğunlukla da 3.
haftadan itibaren viremi gelişir, p 24 antijeni pozitifleşir. Bu gerçekleştikten sonra, deneysel olarak hasta
lenfositlerinde virüs replikasyonu gösterilebilir. Ortamdaki RT ve p 24 düzey artışı belirlenir.
3. Antikor belirleme: Virüse spesifik antikor (anti-HIV), primer infeksiyon döneminde veya çoğunlukla 2.
aydan itibaren pozitifleşir. Bazı hastalarda altı ay, hatta 1-2 yıl süre ile negatif bulunabilir.
• Tarama testleri: İki farklı firmaya ait EIA kiti ile anti-HIV araştırılır.
• Doğrulama testleri: Western Blotting ile çeşitli viral antijenlere karşı antikorlar aranır. Western Blotting
ile en azından p 24, gp 41 ve gp 120'ye karşı antikorlar araştırılır (CDC kriterleri).
4. Diğer tetkikler: İmmünite durumunu ortaya koyan CD4+ T lenfosit ve diğer lenfosit tiplerinin sayımı,
immündüzenleyici ve proinflamatuvar sitokinler, β2 mikroglobülin, neopterin gibi progresyonu
değerlendirmede yardımcı belirteçler de kullanılmaktadır.
Tedavi: Hastalar tedavi endikasyonu açısından; serumun mL’sindeki viral yük, CDC klinik sınıflaması ve yine
CDC tarafından önerilen ve CD4+ T lenfosit sayılarına göre yapılan sınıflama gözetilerek değerlendirilmelidir. Koyu bölge: AIDS tanımına uyan hastalardır. Hangi klinik evrede olursa olsun,
CD4 + T lenfosit sayısı <200/mm3 olanlar AIDS’e ilerlemiş olarak kabul edilir.
1. Antiretroviral tedavi:
a) Nükleozid RT inhibitörleri: Bu amaçla sıklıkla kullanılan ilaçlar; zidovudin (AZT) ve lamivudindir.
Semptomatik tüm hastalar ve viral yükü (HIV RNA > 30.000 kopya) fazla olanlara CD4+ T lenfosit
sayısı dikkate alınmaksızın tedavi başlanmalıdır. Viral yükü 5.000-30.000 kopya arasında, CD4+ T
lenfosit sayısı 500/mm3 altında olan hastalar ve viral yükü 5.000 kopya altında, CD4+ T lenfosit sayısı
350/mm3 altında bulunan hastalar da tedaviye alınmalıdır. Tedavide mutlaka üçlü kombinasyonlar
kullanılmalıdır: AZT+lamivudin+proteaz inhibitörü, AZT+ddI+proteaz inhibitörü ve AZT+ddC+
proteaz inhibitörüdür.
b) Non-nükleozid RT inhibitörleri: Nevirapin, delavirdin ve efavirenzdir. HIV-1 infeksiyonunda, doğum
gibi bazı özel durumlarda, üçlü tedavideki proteaz inhibitörlerinin yerini nevirapin alabilir. Efavirenz,
gebelerde kontrendikedir. Gebelerin tedavisi, 10-14. gebelik haftasından sonraya ertelenmelidir.
c) Viral proteaz inhibitörleri: Indinavir, sakinavir, ritonavir, nelfinavir ve lopinavir bu amaçla en çok
kullanılan ilaçlardır. HIV proteaz enzimi, viral replikasyonun son, toplanma aşamasında, (zarf
antijenleri hariç) viral proteinlerin öncüsü olan polipeptidleri kırarak bunlardan yeni HIV partiküllerinde
kullanılacak olan yapısal proteinleri oluşturur. RT inhibitörleri ile en sık kombine edilen preparatlardır.
d) Füzyon inhibitörü: Enfuvirtid, HIV-1 infeksiyonu tedavisinde kullanılan injektabl bir preparattır. HIV-
1’in zarf glikoproteinlerinden gp41’e bağlanarak, virüsün konak hücreye füzyonunu önler. Sadece rutin
kullanımdaki diğer preparatlara rağmen viral replikasyonun sürdüğü olgularda kullanımı onaylanmıştır.
e) Araştırılmakta olan yeni ilaçlar: Viral bağlanmayı önleyenler, kemokin reseptör (CCR5, CXCR4)
antagonistleri, integraz inhibitörleri vb. seçenekler araştırma aşamasındadır.
2. mRNA inhibisyonu: Kaposi sarkomlu olgularda anti-retroviral tedaviye IFN-α eklenir.
3. Fırsatçı infeksiyonların tedavisi:
Pneumocystis carinii pnömonisi: Ko-trimoksazol veya pentamidin
Toksoplazmoz: Primetamin+sülfadiazin+folinik asit
Kriptokokkoz: Amfoterisin-B+flusitozin
Kandidoz: Ketokonazol, flukonazol, amfoterisin-B
HSV infeksiyonları ve zona: Asiklovir
CMV: Gansiklovir, foskarnet
Kriptosporidiyoz: Paramomisin
Mikobakteriyoz: Klaritromisin+rifabutin vb.
Tüberküloz: Klasik tedavi (akciğer için en az dokuz ay).
Korunma:
1. Temas sonrası profilaksi: Mesleki parenteral temas (perkutan, kutanöz ve mukozal temas), perinatal
bulaş, olası seksüel temas ya da ortak injektör kullanımı gibi durumlarda anti-retroviral tedavi uygulanır.
Perkutan temas ile bulaş riski %0.3, mukozal temas ile ise <%0.1’dir. Virüs, inokülasyon bölgesi cilt
makrofajlarında tutulduğu ve 24 saatten fazla süre ile burada oyalandığı için tedaviye bu kritik süre içinde
başlanması önemlidir. AZT ve Lamivudin kombinasyonu 4 hafta süre ile kullanılır. Risk fazla ise bir
proteaz da inhibitörü eklenir. Temaslılar 6., 12. haftada ve 6. ayda viral belirteçler açısından kontrol edilir.
İnfekte gebeler sezaryen ile doğurtulunca yenidoğana vertikal bulaş kısmen önlenebilir. Buna rağmen,
yenidoğanda ilk 8-12 saat içinde AZT profilaksisine başlanmalıdır.
Daha önce tedavi altında bulunmayan HIV-1 infeksiyonlu anneye travay sırasında, yenidoğana ise ilk 48
saat içinde tek doz nevirapin uygulaması da oldukça etkilidir. Doğum sonrasında bebekte en azından altı
hafta AZT tedavisi sürdürülmelidir. Mümkün ise bebek anne sütü ile beslenmemelidir.
2. Fırsatçı infeksiyonların profilaksisi: Tanı konur konmaz tüm infekte olgulara, eğer başka nedenlerle
son beş yıldır uygulanmamış ise, pnömokok ve Haemophilus influenzae aşıları yapılmalıdır. Serolojik
olarak uygun hastalara HBV aşılaması ve yine tüm olgulara yıllık influenza aşılaması uygulanmalıdır.