OFFLINE

Klinik özellikler: Kuluçka süresi 50-180 gündür. Akut hepatit A ile karşılaştırıldığında daha sinsi başlangıçlı
bir hastalıktır. Sadece %15-25 olgu ikteriktir. İkterlilerde kronikleşme riski anikteriklerden daha düşüktür.
İmmün kompleks hastalığı belirtileri sıktır. Vaskülit, artralji, artrit, membranöz glomerülonefrit ve poliarteritis
nodosa (PAN) gelişebilir. PAN'lı olguların %50'ye yakınında HBV infeksiyonu belirlenmiştir.
Tanı: Akut dönemde ALT ve AST değerleri birkaç bin IU'ya kadar çıkar. Bunlar, karaciğer sentez
fonksiyonlarını değil, nekroinflamatuvar aktiviteyi ve hepatosellüler hasarı kabaca gösteren belirteçlerdir (lizis
enzimleri). ALT, AST’ye göre daha duyarlı ve özgüldür.
Akut ve/veya kronik olgularda karaciğerin sentez etkinliklerini gösteren kan albümin ve üre düzeyleri düşer,
protrombin zamanı uzar. Seri protrombin zamanı ölçümleri, akut olgularda gelişen karaciğer nekrozu ve
yetmezliğinin izlenmesinde oldukça uygun bir yöntemdir. Uzun (20 gün) yarı ömrü nedeniyle albümin, akut
olgularda çok fazla etkilenmezse de kronik olgu takibinde değerlidir.
Kolestazın hepatik mi, ekstrahepatik mi olduğunu anlamak için K vitamini testi yapılabilir. K1 vitamini ile
uzamış haldeki protrombin zamanı kısalıyorsa, problem posthepatiktir.
Prognoz: Akut HBV infeksiyonu seyrinde, %1 olguda; konstipasyon, asit-baz ve elektrolit imbalansı,
süperinfeksiyonlar, anksiyolitik, antiinflamatuvar ve miyorelaksan ilaçların kullanımı ile provake edilen
fulminant bir seyir görülebilir. Akut karaciğer nekrozu söz konusudur. Mortalitesi >%80’dir. Şuur bulanıklılığı,
yazma gibi el becerilerinin kaybı ve davranış bozuklukları gibi ensefalopati bulguları gözlenebilir. Çok yüksek
olan ALT ve AST değerlerinde hızlı düşüş, albümin ve üre sentezi yapılamadığından bunların normal kan
düzeylerinin altında belirlenmesi, kan amonyak düzeyinin artışı ve en önemlisi, protrombin zamanı
uzamasının belirlenmesi ile tanı konabilir.
Tüm erişkin HBV infeksiyonu olgularının %90-95'i şifa ile sonuçlanırken, %5-10 olgu kronikleşir. Kronikleşme
olasılığı yenidoğanlarda >%90, 6-7 yaşlarında %25-30’dur. Kronikliğin de değişik formları vardır. Hızlı gidişle
birkaç yıl içinde karaciğer sirozu veya hepatosellüler kansere ilerleyen kronik aktif hepatit (KAH), en ağır ve
progressif formdur. Karaciğerdeki lobüler yapı bozulmuştur; fibrozis, güve yeniği ve köprüleşme nekrozu
görülür. Karaciğer küçülür ve kıvamı sertleşir. Bunların %20’si beş yıl içinde siroza ilerler. Siroz gelişmiş
hastalarda ise 10 yıllık bir sürede hepatosellüler kanser gelişme şanssızlığı %15’tir.
İlke olarak, ılımlı seyretse de tüm kronik olguların üç ayda bir AST, ALT; altı ayda bir alfa feto-protein (αFP)
ve ultrasonografik kontrollerinin yapılması, kanser gelişimi halinde tümörün cerrahi sınırlarda (<5 mm)
yakalanması açısından son derece önemlidir.
Kronik persistant hepatit (KPH) daha ılımlı ve iyileşme olasılığı daha fazla kroniklik formudur.
Genellikle lizis enzimlerinin normal seyrettiği, inflamasyon ve HBV replikasyonunun hemen hemen durduğu,
hepatositlerde buzlu cam görünümü ile karakterize form ise inaktif taşıyıcılıktır. İnaktif taşıyıcılık durumunun
da bir kronikleşme formu olduğu unutulmamalıdır. Bu formlar zaman içinde birbirine dönüşebilir.
Mutant suşlarla infekte olmamış, HBeAg negatif, anti-HBe pozitif kronik olgularda HBsAg’nin kendiliğinden
negatifleşme şansı oldukça azdır (her yıl için %1).
Tedavi:
a) Akut HBV infeksiyonunun tedavisi: Günümüzde akut HBV infeksiyonunun tedavisini sağlayacak
herhangi bir yöntem bulunamamıştır.
b) Fulminant karaciğer yetmezliği tedavisi: Fulminant karaciğer yetmezliğinin bilinen en etkin tedavisi,
en kısa zamanda yapılmak koşulu ile, karaciğer transplantasyonudur.
c) Kronik HBV infeksiyonu tedavisi: Karaciğer transaminazları normalin üst sınırının en az iki katı
yükseklikte (>100 IU/mL) olan, HBV DNA pozitif (≥105 kopya/mL), karaciğer histopatolojisinde lobüler
yapısı bozulmuş, fibrozis gelişmeye başlamış, klinik olarak agresif seyreden KAH olgularında tedavi
uygulanmalıdır. Erişkinlerde günde 4.5-5 milyon U ile 6-9 aylık tedavi rejimleri tercih edilebilir.
Günümüzde antiviral etkinliğin artırılması ve çift yönlü etki amacı ile bu tedaviye günde tek doz 100 mg
lamivudin (3 TC) eklenmesi benimsenmiştir. Sorun, tedavinin 6. ayından sonra hastaların % 5-15’inde
gelişebilen lamivudin direncidir. IFN-α tedavisi sonrasında lamivudinin tek olarak uzun süre kullanılması
önerilmektedir. Bu sürdürme tedavisi sırasında negatifleşmiş olan HBV DNA’nın, daha sonra tekrar
pozitifleşmesi halinde virüsün P gen bölgesinde geliştirdiği tirozin-metiyonin-aspartat-aspartat motifindeki
bir mutasyon (YMDD mutasyonu) söz konusudur. Böylece virüs yeni bir DNA polimeraz üretebilme
yeteneği kazanmış olur. Bu olgularda, önceleri lamivudin tedavisinin sürdürülmesi önerilmekteyken,
adefovir dipivoksil kullanımı ile olumlu sonuçlar alınmıştır.
d) İmmünsüpresyon uygulanan kronik HBV infeksiyonlu hastalarda tedavi: Başka nedenlerle
immünsüpresyon uygulanan kronik HBV infeksiyonlu olgularda viral replikasyon oldukça hızlanır. İnfekte
hepatosit sayısı süratle artar. Bu olgularda, immünsüpressif tedavi hiçbir önlem alınmaksızın kesilirse,
çok sayıda infekte hepatosit ile baş başa kalan sitotoksik T lenfositler kısa bir süre içinde bunları yok
edecektir. Fulminans gelişecektir. Bu nedenle, immünsüpressif tedavi süresince bu hastalarda, antiviral
ilaçlarla (lamivudin) viral replikasyon baskı altına alınmalıdır.
Korunma: Aşı, 0-1-6 şeması ile kas içine uygulanır. Koruyucu antikor titresi >10 mIU/mL‘dir. Eğer tarama
yapılacaksa, sadece anti-HBc total taranmalıdır. Primoimmünizasyon ile antikor oluşturulmuş bireylerde
koruyuculuğun yaşam boyu sürdüğü ve eskiden olduğu gibi 5 yılda bir hatırlatma dozunun yapılmasının
gerekli olmadığı anlaşılmıştır. Gebelik, aşı yapılmasına engel oluşturmaz.
İnfekte anneden yenidoğana, doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde bir doz aşı ve 0.5 mL hepatit B
immünglobülin (HBIG) yapılmalıdır. Risk altındaki bebeklerin immünizasyonu 0-1-2-12 şeması ile sürdürülür.
Kontamine iğne batması durumunda da ilk 48 saatte (bu konuda çok fazla strese girmeyiniz), bu olanaksız
ise ilk yedi gün içerisinde aşı ve HBIG uygulanmalı ve aşı programı 0-1-2-12 şemasıyla sürdürülmelidir.
HEPATİT D VİRÜSÜ (HDV)
Ancak HBV varlığında replike olabilen ve viral toplanma sağlanabilen
defektif bir RNA virüsüdür. Yapısal olarak viroidlere ve virüsoidlere
çok benzer. Bitkilerde yaşayan ve herhangi bir proteini kodlamayan
viroidlerden tek farkı, genomunun delta antijenini kodlamasıdır. HBV’ye
bağımlılığı nedeniyle, RNA içerdiği halde HBV’nin ardından, bu
bölümde irdelenmiştir. Virüsün (virüsoidin) sirküler, negatif tek sarmal
ve oldukça küçük genomu, hepatosit nükleusunda replike ettirilir.
Hepatosit sitoplazmasına geçerek burada HBsAg ile sarılır. 36 nm
irilikte bir virüs görünümünü alır.
Başlıca özellikleri şöyle özetlenebilir:
Özellikle ilaç bağımlıları arasında yaygındır.
Ko-infeksiyon: Aynı zamanda geçirilen, ikisi için de akut tablonun eş zamanlı olduğu infeksiyondur.
HBV infeksiyonunun seyri ağırlaşmaz, aksine HBV replikasyonunu baskılayarak inflamasyonu azaltabilir.
Fulminans (%2-20) ve kronikleşme (%2-7) oranı da düşüktür. Önce anti-HBc IgM, bundan sonra da anti-
HDV IgM yüksek titrede bulunur. İki ALT piki ile özeldir. İlki HBV, ikincisi HDV infeksiyonuna aittir.
• Süperinfeksiyon: Daha önce kronik bir HBV
infeksiyonu varken sonradan HDV infeksiyonu
gelişmesi durumudur. Mevcut tablo ağırlaşır. Daha
önce stabil halde bulunan inaktif HBV taşıyıcısında
relaps ve fulminant seyir (%10-20) gelişir, kronikleşme
şanssızlığı artar (%70-95). Anti-HBc IgM negatif ya da
düşük titrede pozitif bulunabilir. Tek ALT piki vardır.
Yüksek dozda IFN-α tedavisi denense de prognoz
kötüdür. ORTOMİKSOVİRÜSLER
İNFLUENZA (GRİP) VİRÜSÜ
Etken: Ortomiksovirüs ailesindeki tek üyedir. A, B ve C tipleri vardır. A ve B tipinin genomları 8 adet, C tipinin
ise 7 adet birbirinden ayrık (segmental) RNA molekülünden oluşur. Bu özellik, tek parçalı genomu bulunan
paramiksovirüslerden en önemli yapısal farklarıdır. Genomdaki bu çok parçalılık özelliği, kolayca antijenik
varyasyonlara uğramalarına yol açar. Genomları konak nükleusunda sentezlenir. Virüs etere duyarlıdır.
Virüsün en önemli antijenleri hemaglütinin (H) ve nöraminidaz (N)'dır. H antijeni, konak hücre yüzeyindeki
siyalik asit reseptörlerine bağlanmayı sağlar. N antijeni ise solunum yolu salgılarını akışkanlaştırarak yüzey
reseptörlerini çıplaklaştırır ve en önemlisi, konak hücre nöraminik (siyalik) asidini parçalayarak virüslerin
konak hücreden serbestleşmesini sağlar. Anlaşılacağı gibi, H antijeni bir hedef hücredeki infeksiyonu
başlatır, N antijeni ise bitirir.
İnfluenza A virüsü; ördekler ve su kuşları dahil birçok kanatlı türünde, fok, domuz, at ve maymun gibi diğer
bazı hayvanlarda da yaşayabilir.
İnfluenza A virüsünün H veya N antijenlerinde meydana gelen antijenik değişimler genellikle küçük
boyutludur (antijenik drift). Kökten değişimlere neden olmaz. Bu türden antijenik değişim, yıllık değişimler
halindedir.
Farklı canlılara ait İnfluenza A virüsü suşlarının bir konak hücresinde eş zamanlı olarak infeksiyon
oluşturması halinde, nadir de olsa ciddi antijenik karışımlar gelişebilir. Aynı konak hücresi içinde replike
olmakta olan bir suşa ait H antijeni ile başka bir suşa ait N antijeni yeni sentezlenmekte olan virüslerin zarf
yapısına girebilir. Bu durumda, köklü değişimlere neden olan, yepyeni bir virüs suşu oluşturacak kadar büyük
boyutlarda antijenik değişimler görülebilir (antijenik shift). Antijenik yapısı böyle kökten değişen Influenza A
virüsü, insanda o zamana kadar gelişmiş antiviral antikorlar tarafından da nötralize edilemez. Bu nedenle,
ortalama 10 yılda bir tekrarlayan pandemilere (kıt’alar arası salgınlara) neden olur. Bu salgınlarda başta
çocuklar ve yaşlılar olmak üzere kitle ölümleri görülür.
İnfluenza A virüsünün N ve H antijenlerindeki farklılıklar nedeniyle pekçok alt tip ortaya çıkmıştır. Antijenik
açıdan 16 H, dokuz N alt tipi söz konusudur.
Yakın bir tarihe kadar insan infeksiyonlarında, H’nin sadece H1, H2 ve H3, N’nin ise N1 ve N2 alt tipleri
saptanmıştır. En çok H1N1 (domuz gribi), H3N2 ve H2N2 (Asya gribi) salgınlarına tanık olunmuştur. H3N2,
ağır salgın tablolarından ve grip nedenli ölümlerden sorumludur.
İnfluenza B ve C virüslerinde antijenik değişimler çok küçüktür, drift düzeyindedir ve nadiren gelişir. C
tipinin tekrarlı infeksiyonları sadece soğuk algınlığı şeklindedir.
Patogenez ve klinik özellikler: Damlacık infeksiyonudur. Virüs temel olarak üst ve alt solunum yollarında
replike olur. Nadir olarak gelişse de viremi söz konusudur; bu sırada nötrofilleri kullanır.
Hastalığın kuluçka süresi oldukça kısadır (1-2 gün). Yüksek ateş, genel infeksiyon belirtileri, yaygın kas ve
eklem ağrıları nedeniyle paçavra hastalığı adını da alır. Solunum yolunda siliyer hücre disfonksiyonuna
neden olur. İmmüniteyi baskılayan bir hastalık olduğu için, Influenza A tipinin yol açtığı infeksiyonlarda
pnömokok, Haemophilus influenzae ve Staphylococcus aureus pnömonileri ve otitis media gibi bakteriyel
süperinfeksiyonlara sıklıkla rastlanır. Anerji, virüsün lenfoid hücrelerdeki apopitozu hızlandırmasına bağlanır.
İnfluenza A ve B virüsleri, erişkinlerdeki en sık viral pnömoni etkenidir. Toplumdan edinilmiş tüm viral
pnömonilerin >%50 gibi büyük bir oranından sorumludur. Hastaların çoğunluğu 65 yaşın üzerindeki
bireylerden oluşur. Çocuklarda ise en sık viral pnömoni etkeni RSV’dir.
Reye Sendromu
Protrombin zamanı uzaması, hipoalbüminemi, kan amonyak, karaciğer transaminaz, bilirubin düzeyleri
ve BOS basıncı artışı ile kendini gösteren fatal karaciğer yağlanması ve ensefalopati tablosudur.
Gelişiminde, suçiçeği ve influenza infeksiyonu gibi viral infeksiyonlar ve eş zamanlı olarak aspirin
kullanımı arasında bir ilişkiden söz edilebilir. Tablodan sorumlu tutulan en sık infeksiyon etkeni,
influenza B virüsüdür. İnfekte karaciğer hücrelerinin mitokondriyonlarında oksidatif fosforilasyon ve yağ
asidi beta oksidasyonu bozulmuştur. Organizma, metabolize edilemeyen salisilatların toksik etkilerine
maruz kalır.
Tedavi ve korunma: İnfluenza A virüsü infeksiyonunun tedavisinde ve ayrıca aşı uygulanamayan bireylerde
profilaksi amacı ile kullanılan amantadin ve daha az yan etkili ve daha üstün antiviral etkinliğe sahip türevi
rimantadin oldukça başarılıdır (%70).
Esasen birer siyalik asit analoğu olan zanamivir ve oseltamivir, viral nöraminidaza bağlanarak bu enzimin
aktivitesini bozar. Böylece konaktan serbestleşemeyen virüsler hücre yüzeyinde birikirler; viral saçılım
gerçekleşemez. Nöraminidaz inhibitörleri, amantadin ve rimantadine dirençli olanlar dahil A tipi virüslere ve
ayrıca B tipine etkilidirler.
Hastalıktan korunmak için günümüzde inaktif aşılar kullanılmaktadır. Aşının içinde; insan için önemli iki A
tipi (H1N1 ve H3N2) ve ek olarak B tipi virüs H ve N antijenleri bulundurulmaktadır. Aşılama ile oluşturulan
antikorlar N ve H antijenlerine karşıdır. C tipi için aşılamaya gerek yoktur.
Sağlıklı da olsa 65 (en iyisi 50) yaşın üzerindekiler, HIV infeksiyonlular dahil immün sistem defekti olan ya da
immünsüpressif tedavi uygulanan tüm hastalar, uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuklar ve genç erişkinler
(Reye sendromu önlemi olarak), asplenikler; diyabet, KOAH ve böbrek yetmezliği gibi kronik hastalığı olanlar
ve alkolik sirozlular her yıl düzenli olarak aşılanmalıdır.
KANATLI (AVIAN) İNFLUENZA A VİRÜSLERİ
Son yıllara (1996-Çin ve 1997-Hong Kong) kadar insanları sadece H1, 2 ve 3 ile N1 ve 2 alt tiplerinin
hastalandırdığı sanılmaktaydı. Ancak, bu tarihlerde alışılmamış şekilde insanlarda H5N1 hastalığı
belirlenmiştir. Yakın geçmişte ülkemizi etkileyen kuş gribi (tavuk vebası) salgınından sorumlu etken de
göçmen kuşlarda ve kümes hayvanları gibi kanatlılarda hastalık etkeni olarak yıllardır bilinen İnfluenza A
virüslerinin, H5N1 alt tipidir.
Virüs, hayvanların solunum ve sindirim sisteminde ürer. Solunum sekresyonları ve özellikle de dışkıları ile
çevreye saçılır. Hastalık, çoğu göçmen kuş türünde asemptomatiktir; evcil kanatlılarda ise kısa sürede ciddi
respiratuvar semptomlarla seyreden ve ölümle sonuçlanan hastalık tablolarına yol açar.
İnsanlara da kanatlı dışkı ve solunum sekresyonları ile direkt temas yoluyla veya diğer evcil hayvanların
mekanik taşıyıcılığı ile bulaşır. Henüz insan-insan bulaşı kanıtlanmamış olmakla birlikte, son üç yılda
Asya’da üç insan salgını dalgası yaşanmış olması, bu kuşkuyu artırmaktadır.
İnsanlarda grip benzeri semptomlarla seyredebildiği gibi, ciddi alt solunum yolu infeksiyonları ve ARDS ile
ölüme neden olabilir. Erkenden başlanan nöraminidaz inhibitörü tedavisi ile, eğer duyarlı virüslerle infekte
olunmuş ise, mortalitenin azaltılabildiği öne sürülmektedir. Aşı çalışmaları umut vericidir.
Zaman içinde, son salgınlarla ün salan H5N1’in dışında, insanlar için alışılmamış diğer kanatlı influenza A
virüsü alt tiplerinden H9N2’ye (1999 ve 2003-Hong Kong) ve H7N7’ye (2003-Hollanda), insan hastalıklarında
da rastlanmaya başlanmıştır.
PARAMİKSOVİRÜSLER
Parçasız tek bir molekül halinde genom içermeleri, hemaglütinin ve nöraminidazlarının tek bir dikensi
molekülde, bir arada bulunması ve diğer bir zarf dikeni (füzyon glikoproteini) ile konak hücresi füzyonuna
yol açarak çok nükleuslu dev hücrelerin gelişimine neden olması özellikleri ile ortomiksovirüsten ayrılırlar. * Kabakulak ve kızamık virüslerinde füzyon glikoproteini aynı zamanda hemolizindir
KABAKULAK (MUMPS) VİRÜSÜ
Etken: Doğal rezervuarı insandır. Nükleokapsid proteinine Solubl Ag (S Ag) denmektedir. Hemaglütinin ve
nöraminidaz antijenlerine HN proteini (V Ag) adı verilir. İntrasitoplazmik inklüzyon cisimciklerine yol açar.
Patogenez: Solunum sekresyonları ile bulaşır. Virüs ilkin üst solunum yolu epitelinde replike olur. Sonra
viremi ile ulaştığı salgı bezlerinde inflamasyona yol açar. Çoğu olguda parotis tutulsa da viremi ile, bazen
parotit dahi gelişmeksizin, diğer salgı bezlerinde (testis, meninks, pankreas, epididim, tiroid, ovaryum gibi)
inflamasyona yol açabilir.
Klinik özellikler: Olguların >1/3’ü asemptomatiktir. Virüs 2 hafta idrarla atılır.
• Prodromal dönem: Nonspesifiktir; düşük düzeyli ateş, iştahsızlık, halsizlik, baş ağrısı vardır.
• Parotit: Bir gün sonra kulak ağrısı ile o taraf parotis lojunda bası ile ağrılı şişlik belirir. %10 olguda
submandibuler, sublingual bezler gibi diğer tükürük bezi tutulumları da tabloya eşlik edebilir. Sublingual
bez hastalıktan en az etkilenen tükürük bezidir.
• Diğer glandların tutulumu: Parotit ile birlikte veya ilk hafta içinde epididimo-orşit, aseptik menenjit,
pankreatit ve artrit gelişebilir. Bazen serebellum da tutulur ve ensefalit bulguları ortaya çıkabilir.
Erişkin erkeklerde geçirilmesi halinde en çok sorun yaratan klinik problemlerden birisi, epididimoorşittir.
Kabakulaklı erişkin erkeklerde, tükürük bezi tutulumları dışında gelişen en sık klinik tablodur. Onüç
yaşın üzerindeki olgularda %20-30 oranında görülür (menenjit %10). İnflame testiste Tunica albuginea
direnci nedeniyle spermatositlerde basınç atrofisi gelişir; sonuçta erkek infertilitelerine yol açabilir.
Kadınlarda ise sınırlayıcı bir tabaka bulunmaz; sonuçta ooforit bir kadın infertilitesi nedeni değildir.
Olguların yarısında meninks tutulumu görülür. %10 olguda ise aşikar menenjit bulguları gözlenir.
Kabakulak virüsü, daha önceleri en sık viral menenjit etkeni olarak bilinirken, günümüzde aşılamanın
yaygın olarak yapıldığı gelişmiş ülkelerde yerini enterovirüslere (Coxsackie, Echovirus) terk etmiştir.
Mumps menenjiti oldukça benign bir tablodur. Sekelsiz olarak tamamen iyileşir. Nadiren ensefalite de
tanık olunabilir. Bu da benign bir tablo olmakla birlikte, kalıcı konvülsif hastalık ve fizikomotor retardasyon
gibi ciidi komplikasyonlara yol açabilir. Merkez sinir sistemi infeksiyonu nedeniyle ataksi, fasiyal paralizi,
transvers miyelit, Guillain-Barré sendromu gibi komplikasyonlar meydana gelebilir.
Kabakulak olgularında değişik şiddette pankreatit tabloları görülmüştür. Nadiren klinik belirti verir. Ciddi
pankreatit tablosu ise nadir, ancak tabloyu oldukça ağırlaştıran bir gelişimdir.
Sinovyal tutulum sonucunda nadiren gezici poliartrit tabloları da görülebilir.
Kabakulak olgularında %15 sıklıkla elektrokardiyografik patolojiler (ST çökmesi, T negatifliği, PR
uzaması) gözlenmektedir. Aşikar bir miyokardit ise nadirdir.
Bunlardan başka, daha nadir olarak; nefrit, tiroidit, mastit, prostatit ve hepatit de görülebilmektedir.
Komplikasyonlar: İlk üç ayındaki bir gebede geçirilen kabakulak, intrauterin fetal ölüm riskini artırır;
doğabilmiş ise düşük doğum ağırlığına neden olabilir. Neden olduğu, kanıtlanmış bir konjenital anomali
yoktur. Bununla birlikte, intrauterin infeksiyon ile genellikle tek taraflı olarak görülen sensörinöral sağırlık ve
endokardiyal fibroelastoz gelişimi söz konusudur.
İmmünite: Hastalığı bir kez geçiren bir daha hastalanmaz. Eğer bu bireylerde bir kez daha parotit gelişmiş
ise etken; parainfluenza virüsü, CMV, HIV, Coxsackie A virüsü gibi parotite neden olabilen diğer virüslere ya
da başta Staphylococcus aureus olmak üzere aerop ya da Bacteroides türleri, anaerop koklar gibi anaerop
bakteriler nedeniyle gelişmiş olabilir.
Tedavi: Salgı kanallarındaki ödemin obstrüktif etkisini kaldırmak için antifilojistik, analjezik ilaçlar uygulanır.
Korunma: Kabakulak, aşı ile korunulabilir bir hastalıktır. Aşıda Jeryl-Lynn suşu kullanılmaktadır. Mumps,
measles ve rubella (MMR) şeklinde karma aşısı bulunur. Uygulama 12-15. aylar arasında ilk doz, 5-7. yaşlar
arasında ikinci doz şeklindedir. Aşı, güvenli immünite sağlar.
KIZAMIK (RUBEOLA) VİRÜSÜ
Etken: Zarftan dışa doğru 10-15 nm uzunluğunda iki tip glikoprotein (peplomer) uzanır. Birincisi hemaglütinin
(H), diğeri ise füzyon (F) glikoproteinidir. Nöraminidaz dikenleri bulunmaz.
F proteini aracılığı ile konak hücrelerde füzyona neden olur. Dev hücrelerin gelişimine yol açar (Warthin-
Finkeldey hücreleri). Zarfın hemen altında bulunan matriks (M) proteini, viral toplanma ve tomurcuklanma
aşamasında önemli rol oynar. Bu sayede sitoplazmik membrandan tomurcuklanarak hücreden ayrılırlar.
Patogenez: Virüs, prodromal dönemde ya da raşın başlangıç dönemindeki hastalardan öksürük, aksırık
sırasında savrulan solunum sekresyonları ile üst solunum yolu epitelini ve konjunktivayı infekte eder. Burada
ürer ve primer viremi ile, özellikle monositleri ve ayrıca lenfositleri kullanarak RES'e yayılır. Buralardaki
replikasyon sonrası gelişen sekonder viremi sonucunda da, yine mononükleer lökositleri kullanarak
konjunktiva, solunum yolları, gastrointestinal sistem
ve merkez sinir sistemine yayılır.
Solunum sistemi mukozalarında bulunan siliyer
aktiviteyi de sabote ederek sekonder bakteriyel
otitis media ve pnömoni gibi infeksiyonların gelişimine zemin hazırlar.
Viremi sonucunda cilt damarlarına gelen virüsler kapillerleri döşeyen endotel hücrelerinde çoğalmaya
başlarlar, yani vaskülit gelişir. Bu arada, virüsün tetiklediği sitotoksik T lenfosit yanıtı ile endotel hücreleri
delinir. Bütünlüğü bozulan endotel hücrelerinden dokuya serum sızar (papül). Vasküler endotel inflamasyonu
nedeniyle de vazodilatasyon (makül) görülür. Sonuçta kızamıkta görülen cilt döküntüleri immünolojik
nedenlidir ve makülopapülerdir. Erişkinlerde infekte endotele karşı gelişen sitotoksik immünite daha şiddetli
olduğundan, endotel hasarı da daha fazladır. Dokuya serum ile birlikte eritrosit de sızabildiği için hemorajik
kızamık tabloları meydana gelir.
Malnütrisyonlu veya HIV infeksiyonlu çocuklarda, mevcut hücresel immünite defektleri nedeniyle raş
gelişmez. Viral klirens sağlanamaz. Hastalık tablosu da oldukça ağırdır; yaşamı tehdit eder nitelik kazanır.
Daha önce uygun şekilde immünize edilmiş bireylerde, hücresel immünite kusurlu hastaların aksine,
agammaglobülinemi gelişmiş olsa dahi tablo, bağışıklık sorunu bulunmayan bireylerden farklı değildir.
Döküntülerden sonra nötropeni görülür. B, T lenfositler ve NK sayıları ve aktiviteleri defektiftir. Hastalıkta, bir
ay sonrasına kadar sürebilen bir anerji söz konusudur. Oluşan anerjinin, virüsün makrofajları da infekte
etmesi ve bunların IL-12 salgılayamamaları nedeniyle geliştiğine inanılmaktadır. Böylece, kolaylıkla
bakteriyel süperinfeksiyonlar ortaya çıkabilmektedir. Erişkinlerde bu durum daha belirgindir. Hastalık bir kez
geçirilmiş ise ömür boyu süren bağışıklık söz konusudur.
Klinik özellikler: Kuluçka süresi 10-14 gündür. Erişkinlerde daha uzun olabilir. Bunlarda klinik tablo,
çocuklardakine göre daha şiddetlidir. Kızamıkta görülen başlıca hastalık dönemleri şunlardır:
1. Prodrom dönemi: Muhtemelen sekonder viremi ile izdüşer. Ateş, 3"c" belirtileri [cough (öksürük), coryza
(nezle) ve conjunctivitis (konjunktivit)] ve fotofobi baskındır. Virüsün bulaş bölgelerinde gelişen ilk
inflamasyonlar nedeniyle meydana gelirler.
2. Enantem dönemi: İki gün sonra molar dişlerin bukkal yüzlerinde Koplik lekeleri belirir. Bunlar, kırmızı
zeminde mavimsi-gri döküntülerdir. Birkaç günde kaybolurlar.
3. Ekzantem dönemi: Bir, iki gün sonra kulak arkası veya yüzden başlayan, sonra gövde ve ekstremite
cildine yayılan ve birleşmeye meyleden tipik makülopapüler döküntüler görülür. Ekzantemlerin görüldüğü
ilk 1-2. günlerde ateş en yüksektir. Hastalığın en ağır olduğu dönemdir. Döküntüler 4-5 günde, ilk
görüldüğü bölgelerden başlayarak solar ve kaybolur. Öksürük en son gerileyen semptomdur.
Komplikasyonlar:
• Respiratuvar komplikasyonlar: En sık kızamık komplikasyonları, solunum sistemi ile ilgilidir. Bu
tutulum, direkt olarak virüse bağlı olabildiği gibi, daha çok bakteriyel süperinfeksiyonlar sonucu gelişir.
Tüberküloz reaktivasyonu gelişebilir.
Bakteriyel süperinfeksiyonlardan, sıklıkla orta kulak ve bronş sistemi etkilenir. Otitis media, en sık
karşılaşılan kızamık komplikasyonudur. Başlıca etkenler pnömokoklar, Haemophilus influenzae ve
Moraxella catarrhalis gibi farinks florası bakterileridir.
İkinci sık komplikasyon bakteriyel ve/veya kızamık virüsü tarafından oluşturulan pnömonilerdir.
İnfantlarda pnömoni, bronkopnömoni ve bronşiyolit en sık (%60-90) ölüm nedenleridir. Pnömoni,
infantlardaki kızamık ölümlerinin %60’ından sorumludur.
• Merkez sinir sistemi komplikasyonları:
Akut ensefalit, ensefalomiyelit: Merkez sinir sistemi, doğal infeksiyon sırasında da sıklıkla etkilenir.
Olguların %0.1-%0.05’inde klinik açıdan belirgin bir ensefalit veya ensefalomiyelit tablosu ortaya çıkar.
Bu olay, organizmada virüse karşı geliştirilen immünitenin beyin dokularıyla da reaksiyona girmesi
nedeniyledir. Anlaşılacağı gibi; immünolojik bir ensefalittir. Demiyelinasyon ve gliozis hakimdir.
Ensefalomiyelit, raş geliştikten 2-6 gün sonra ortaya çıkar. Hastada ateş tekrar yükselir. Baş ağrısı,
bilinç değişiklikleri ve nöbetler başlar. Ensefalit, 10-14 yaşlarda ölümün kısmen sık bir nedenidir.
Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE): Kızamık hastalığının geç bir merkez sinir sistemi
komplikasyonudur. Kızamık geçirildikten yıllarca sonra gelişen nadir, dejeneratif nörolojik bir
hastalıktır. Hastalığı çoğunlukla, anneden geçen ve koruyucu düzeyde bulunmayan IgG'lerin halen
varlığını sürdürdüğü ilk yaş (6 ay-2 yaş) içinde geçirenlerde görülür.
İnfantlarda ve iki yaşın altındaki bebeklerde hücresel immünite immatürdür. Hücre içi patojenlere
yeterli yanıt verilemez. Maternal IgG'ler bir yıldan daha fazla persiste etmişse, beyin hücrelerine
saklanmış olan virüslerin hücreden tomurcuklanması önlenir. Virüste, bu durumu korumak üzere bazı
genetik değişiklikler gelişir. Viral genomda, virüsün hücre dışına çıkmasını sağlayan M (matriks)
proteinini kodlayan gen silinir. Beyin hücrelerinin içinde M proteinsiz yeni birçok virüs proteini
replike olmaya başlar. Sonuç olarak, beyin hücresinde çok miktarda virüs komponenti birikir; bu
hücreler zaman içerisinde tahrip olur. Bu olgularda, BOS ve kanda M proteini hariç diğer antijenik
yapılara karşı antikorlar sentezlenir. Bu olaylar yıllar boyu gelişir ve progressif nörolojik patolojiler
meydana gelir. Tanı, EEG ve kan-BOS kızamık antikor tayini iledir.
Malnütrisyonlu, HIV infeksiyonlu veya immünsüpresse çocuklarda dev hücreli (Hecht’s) pnömoni
ve subakut (inklüzyonlu) kızamık ensefaliti tabloları görülür. Bu olgularda döküntü de gelişmez.
Alışılmış kızamık olgularına göre oldukça fatal seyirlidirler.
• Gebelerde kızamık komplikasyonları: Gebelerde normalden daha ağır seyreder. Konjenital anomalilere
yol açmaz. Bununla birlikte spontan abortus, intrauterin ölüm ve prematüre doğum riskini artırır.
• Kızamık ve hepatit: Başta erişkinler olmak üzere bazı olgularda hepatik tutulum görülebilir.
Tedavi: İki günlük A vitamini uygulaması, hastalığın daha hafif geçirilmesini sağlayabilir.
Korunma: Kızamık hastalığını geçirmekte olan anneden yenidoğanlara, kuşkulu temasın söz konusu
olduğu; bir yaştan küçük, hastalığı geçirmemiş, aşısız, malign veya kronik hastalığı olan veya
immünsüpressif ilaç kullanan çocuklara, temas sonrası altı gün içinde standart immünglobülin IM olarak
uygulanmalıdır. Pasif immünizasyona rağmen subklinik modifiye kızamık tabloları gelişebilir.
Aşının kuluçka süresi doğal infeksiyona göre daha kısadır. Bulaş sonrası ilk üç gün içinde uygulanması
halinde, çabuk korunma sağlanabilir.
Rutin çocukluk aşı programlarında kullanılan attenüe canlı kızamık aşısı, hastalıktan %95 koruyuculuk
sağlar. Çocuklar; 12-15. aylarda bir kez ve 4-6. yaşlarda (tercihen MMR) ikinci kez olmak üzere en az iki kez
aşılanmalıdır. Özellikle sağlık personeli adaylarına, yurtlarda yaşayan öğrencilere, kışlalarda bir arada
yaşayacak askerlere de bir doz MMR aşısı daha uygulanması önerilmektedir.
HIV infeksiyonu hariç hücresel immünite defekti bulunan bireylere canlı kızamık aşısı yapılamaz. Hastalığın
terminal döneminde bulunulmadıkça semptomatik de olsa HIV infeksiyonlu çocukların aşılanması önerilir.
Gebelere canlı kızamık aşısı uygulanamaz.
Aşı uygulanmış bireylerde 1/1.000.000 olasılıkla ensefalit gelişimi gözlenmişse de kanıtlanamamıştır.
Aşı uygulamasından ortalama 3 yıl sonra, <1/3.000.000 (doğal infeksiyonda 1/100.000) olasılıkla SSPE
gelişimi görülebileceği öne sürülmüşse de kabul edilebilir kanıt bulunmamaktadır.
PARAİNFLUENZA VİRÜSÜ
İnsan ve hayvanları infekte edebilen tipik bir paramikrovirüstür. Virüs, sadece alt ve üst solunum yolunda
replike olabilir, viremiye neden olmaz. Beş yaşın altındaki küçük çocuklarda en sık krup
(laringotrakeobronşit) etkenidir. Ayrıca bu yaş grubunda bronşiyolit ve pnömonilere de yol açar. Daha
büyük çocuk ve erişkinlerde ise soğuk algınlığı tablolarına, bronşit, farenjit ve nezleye (runny nose), nadiren
de parotitlere neden olur.
RESPİRATUVAR SİNSİSYAL VİRÜS (RSV)
Etken: Respiratuvar sinsisyal virüs, infantlardaki ciddi alt solunum yolu infeksiyonu nedenidir. Zarflarında
hemaglütinin ve nöraminidaz bulunmaz. Füzyon glikoproteini ile konak hücrelerini birbirine yapıştırır,
sinsisya gelişimine neden olur.
Epdemiyoloji: Diğer paramiksovirüs infeksiyonları gibi solunum sekresyonları ile bulaşır. Kış ayı
infeksiyonudur. Çocuk hastanelerinde ve kliniklerinde önemli salgınlara yol açar. Virüs, ellerde ortalama bir
saat infektivitesini koruyabilir. Yenidoğan ünitelerindeki salgınların önlenmesinde, el yıkama etkin rol oynar.
Bir yaş altı çocuklardaki bronşiyolitlerin yarısı, pnömonilerin ise 1/4'ü bu virüse bağlıdır. Bir yaş altı
çocukların başta gelen hastaneye yatış gerekçesidir. Yaşamın ilk 3 yılı içinde tüm çocuklar virüs ile
karşılaşmış olurlar.
Patogenez: Virüs çoğunlukla burun ve gözden, virüs yüklü sekresyonlarla bulaşır. Kuluçka süresi beş
gündür. İnfeksiyon sadece solunum yolunu ilgilendirir. Virüsün viremi yapma özelliği bulunmaz.
Alt solunum yollarındaki IgE'lerle etkileşmektedir. Mukozada spesifik IgE-RSV immün kompleksleri birikir.
Bunun sonucunda çabuk tipte (tip I) aşırı duyarlılık reaksiyonu (allerjik bronşiyolit) gelişir. Bronşiyollerde
obstrüksiyon ve sonuçta da atelektazi meydana gelir. Astım etiyolojisinde de adı geçmektedir.
Zamanla sentezlenen IgA antikorları RSV infeksiyon sıklığını azaltabilmektedir. Bununla birlikte, gelişen
immünite kalıcı değildir. Tekrarlı infeksiyonlar sıktır.
Klinik özellikler: İlk infeksiyonlar çoğunlukla en şiddetlidir; nadiren asemptomatik olabilir. Olgularda
pnömoni ve bronşiyolit gibi alt solunum yolu tutulumları söz konusudur; sıklıkla otitis media ile komplikedir.
Wheezing, dispne, interkostal çekilmeler ve hipoksi baskındır. Subfebril bir ateş bulunabilir. Apne, en çok
karşılaşılan akut komplikasyonlardan biridir ve çoğu zaman hastalığın başlangıç bulgusudur.
Toplumdan edinilmiş erişkin pnömonilerinde de İnfluenza virüsünün ardından en sık görülen ikinci viral
etkendir. Rinovirüsler gibi, KOAH’lı hastalarda önemli sayılabilecek bir akut alevlenme gerekçesidir.
Tedavi: İnfantlardaki alt solunum yolu infeksiyonlarında 8-24 saat süre ile ribavirin inhalasyonu önerilir.
Yirmidört aydan küçük, kronik akciğer hastası veya gebeliğin 28. haftasından önce doğmuş olan yüksek riskli
bebeklere RSV intravenöz immünglobülin (İVİG) ile pasif immünizasyon önerilir.
Korunma: İlk aşı çalışmaları, hastalık benzeri şiddetli immünolojik reaksiyonlara, doku destrüksiyonlarına yol
açması nedeniyle başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bununla birlikte, F protein alt birim aşıları ile ilgili çalışmalar
sürdürülmektedir.
NEWCASTLE VİRÜSÜ
Tavuklarda ensefalit etkenidir. İnsanlara bulaşırsa konjunktivite yol açar