OFFLINE

COCCIDIOIDES IMMITIS-KOKSİDİOİDOMİKOZ
Etiyopatogenez: Tozlardaki küf formu; ip gibi uç uca
eklenmiş, her biri fıçı gibi, bazıları boş olarak görülen
artrokonidya şeklindedir. Artrokonidya inhalasyonla
insana bulaşır. İnsanda sferül formunda bulunur
(atipik dimorf).
Klinik özellikler: Amerika çöllerinde görülür. Çoğu
(%60) asemptomatiktir. %40 olguda ise semptomatik
pulmoner infeksiyon, bazen grip benzeri veya
ekstrapulmoner tablolara yol açabilir. İmmün yetmezliği olanlarda reaktive olarak tekrarlı antijenik uyarı
nedeniyle ateş, artralji, eritema nodosum ve eritema multiforme gibi romatizmaya benzeyen tablolara yol
açar (koksidioidomikoz, Arizona-çöl romatizması). AIDS olgularında ve gebeliğin son üç ayında, ensefalitin
de görüldüğü disseminasyona yol açar.
Tanı: Dokularda sferül görülmesi tanısaldır.
Tedavi: Flukonazol veya itrokonazol ile uzun süre tedavi edilir. Menenjitte flukonazol tercih edilir.
BLASTOMYCES DERMATITIDIS-BLASTOMİKOZ
Blastomikoz etkenidir. Difazik bir mantardır. Doğadaki formları hiflere tutunmuş olan piriform, lolipop şeklinde
mikrokonidyalar halindedir. İnsan dokularında çift refle veren, geniş tabanlı ve tek tomurcuklu
blastokonidyum şeklinde bulunur. Ülkemizde görülmez. Çoğu asemptomatiktir. İlkin akciğer infeksiyonu,
sonra ciltte ağrısız ülserler ve verrüköz granülomlar, daha nadiren de osteomiyelit ve genital tutulumlar
görülebilir. İtrokonazol veya amfoterisin-B kullanılır.
FIRSATÇI MİKOZ ETKENLERİ
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS-KRİPTOKOKKOZ
Etken: Tomurcuklanarak çoğalabilen, sistemik mikoz etkenlerinin aksine
dimorfik olmayan, sadece maya fazı bulunan bir mantardır. 37°C ısıda
üreyebilmeleri ve fenol oksidaz enzimi sentezinin gösterilmesi ile patojen
olmayan kriptokoklardan ayırt edilebilirler. Klinik materyalde, geniş kapsül
içinde tomurcuklanmış olarak, ikili halde görülürler. Kapsül, asidik
mukopolisakkarid (glukronoksilo-mannan) yapıdadır. Kapsülün patojenite ile
yakından ilgisi vardır. Kapsül, infeksiyon sırasında BOS, kan ve idrara yayılır.
Bu nedenle, kapsüler antijenleri belirlemeye yönelik tanısal lateks
aglütinasyon kitleri üretilmiştir.
Patogenez: Maya blastokonidyumları solunum yolu ile alınır. Bu bulaş dönemi genellikle gribe benzer bir
tablo ile geçiştirilir. İnhalasyon ile alınan etken sayısı çok fazla ise semptomatik akciğer hastalığı gelişebilir.
Klinik özellikler: Normal immüniteli bireylerde asemptomatiktir. İmmün defektif olgularda, özellikle T lenfosit
işlev bozukluklarında disseminasyon gelişir. En sık yayılım bölgesi merkez sinir sistemidir. AIDS
olgularında %10-30 oranında kriptokokkoz görülür. Olguların çok büyük çoğunluğunda merkez sinir sistemi
infeksiyonu (meningoensefalit) vardır. Oldukça ağır bir tablodur ve genelde akciğer olayına sekonderdir. En
belirgin özellikleri; sinsi başlangıçlı olması ve uzun zamanda gelişmesi, ateşin belirgin olmaması, yaygın baş
ağrısı, beyinde kitle varlığında görülen belirtiler, hidrosefali, karakter ve mental değişikliklerdir.
Tanı: Antijen saptanması ile konur. Mantarın kapsüler antijeni BOS ve serum gibi klinik örneklerde lateks
aglütinasyonu ile aranabilir. Ayrıca BOS’un çini mürekkebi ile negatif boyaması ile de geniş kapsül ve
blastokonidya görülebilir. Bunun dışında üreaz testi ve nitrat redüksiyon testi ile de tanıya varılabilir.
Tedavi: Kriptokokkoz, 6-8 hafta süreyle amfoterisin-B ve 5-flusitozin kombinasyonu ile tedavi edilebilir.
Güvenilir ve çok az yan etkili diğer bir tedavi seçeneği, flukonazoldür. Oral tedaviyi tolere edebilen menenjit
olgularında önemli bir tedavi seçeneğidir. AIDS gelişmiş HIV infeksiyonlularda kriptokok menenjiti belirlenmiş
ve hasta yoğun tedavi ile yaşatılabilmiş ise, bu olgulara yaşam boyu flukonazol tedavisi uygulanmalıdır.
CANDIDA ALBICANS, DIĞER CANDIDA TÜRLERİ-KANDİDOZLAR
Etken: Mayamsı, oval, tomurcuklanan mantarlardır. Patojen türler asit proteinaz ve fosfolipaz enzimlerini
salgılarlar. Bu enzimlerin virülans (doku invazyonu) ile yakından ilgili olduğu düşünülmektedir.
• İnsanlarda saprofit formdayken ve zengin besiyerlerinin yüzeyinde blastosporlar görülür.
• Blastosporlar, doku invazyonu yaptıklarında veya besiyerinin derin kısımlarına invaze olduklarında
tomurcuklanarak uzarlar, ayrılmazlar. Uç uca hifler (yalancı hif, psödohif) şeklinde görünürler. Bir klinik
örnekte Candida psödohiflerinin ve bunlara tutunmuş blastokonidyumların görülmesi, etkenin dokuya
invazyon yaptığını, infeksiyon geliştiğini gösterir.
• En sık kandidoz etkeni olan Candida albicans’ın miçelyal fazı da bulunmaktadır; serum içinde iki saat
370C ısıda bekletildiklerinde gerçek hiflerin geliştiğine tanık olunur (germ tüp testi). Bu test, insan için
önemli çoğu Candida türleri ile Candida albicans’ın ayrımında kullanılır. Bununla birlikte, yalancı
negatif ve pozitiflikler ya da %5 kökenin germ tüp negatif olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.
• Ayrım amacı ile daha güvenilir diğer bir yöntem, mısırunu agardaki morfolojilerinin
karşılaştırılmasıdır. Candida albicans, mısırunu Tween 80 agarda, diğerlerinin aksine küresel
klamidosporlar (hiflerin ucunda iri küreler) oluşturur.
Candida dubliniensis, germ tüp pozitifliği ve mısırunu agarda bol miktarda klamidospor oluşturabilme
özelliği nedeniyle, Candida albicans’ın diğer türlerden ayrımında sorun yaratır. Ancak, Candida albicans’ın
aksine 450C ısıda üreyemez. Candida türlerinin üreme özelikleri şöyle özetlenebilir:
• Saprofit … Blastospor
• Doku invazyonu (patojen) … Psödohif
• İnsan serumunda üreme … Gerçek hif (germ tüp) (Candida albicans)
• Mısır unu agarda üreme … Küresel klamidospor (Candida albicans)
Candida albicans’ın Candida parapsilosis, Candida (Torulopsis) glabrata ve Candida krusei gibi diğer insan
patojeni fırsatçı Candida türlerinden kesin ayrımında, şeker fermentasyon ve asimilasyon testleri, üreaz
testi, kromojenik enzimatik reaksiyonlar ve PCR gibi moleküler teknolojiler kullanılır.
Patogenez: Sağlam bir hücresel immünite (CD4+ T ve B lenfositler), deri ve mukoza kandidozunu önler.
Başta nötrofiller olmak üzere fagositler ise cilt ve mukozalarda kolonize olmuş blastokonidyumların kana
karışmasını, sistemik infeksiyon gelişmesini önler.
Klinik özellikler:
• Cilt kandidozu: Aksilla, meme gibi nemli cilt kısımlarında görülen veziküllü yüzeyel erozyonlardır
(intertrijinöz kandidoz). Şişmanlarda, bulaşıkçılarda, aşçılarda, diyabetiklerde ve geniş spektrumlu
antimikrobiyal kullananlarda görülür.
• Oral kandidoz (pamukçuk, thrush): HIV infeksiyonlu hastalarda (klinik kategori B), yenidoğanlarda
(anne vajinası kaynaklı) ve geniş spektrumlu antimikrobiyal kullananlarda görülür.
• Kronik mukokutanöz kandidoz: Kalıcı hücresel immünite defekti olan şahıslarda lokal (tırnak, vajina
gibi) bir yerleşimin yayılması sonucunda kronik mukokütanöz kandidoz gelişir. Ağır bir tablodur. Sorun,
zeminde yatan immünite problemi olduğu için kısa süreli antifungal tedavi ile sağaltılamazlar. Benzer
şekilde, fagositoz fonksiyonları korunmuş olan AIDS'lilerde sistemik Candida infeksiyonları oldukça
nadirken, bunlarda gelişen Candida infeksiyonlarında; deri, özefagus, ağız, farinks ve respiratuvar
mukozalarda ciddi düzeyde tutulum söz konusudur.
• Kandidemi, sistemik kandidoz, endokardit: Uzun süre uygulanmış olan IV ve üriner kateterizasyon,
IV ilaç bağımlılığı ve hiperalimentasyon uygulamaları gibi kolaylaştırıcı faktörlerin varlığında gelişir.
Ancak, bu olgularda bir de kronik granülomatöz hastalık gibi bir fagosit fonksiyon bozukluğu, uzun süreli
kostikosteroid veya immünsüpressif tedavi kullanımı ve hematolojik maligniteler söz konusu ise, yüksek
mortaliteli sistemik kandidoz (Candida sepsisi) ve multifokal nodüler veya apse formunda organ
kandidozları gelişebilmektedir.
Büyük vejetasyonlar ve yüksek mortalite riski ile bilinen Candida endokarditlerinde en sık etken Candida
albicans’tır. Albicans dışı Candida endokarditlerinde bazı özellikler vardır:
Lösemili hastalarda gelişen infektif endokardit olgularında Candida tropicalis sıklığı gittikçe
artmaktadır.
Kemik iliği transplant alıcısı hastalarda Candida krusei ve Candida lusitaniae birlikteliği dikkat
çekicidir.
İntravenöz ilaç bağımlılarında gelişen endokarditlerde Candida parapsilosis, en sık izole edilen
Candida türüdür. Candida parapsilosis’in protez kalp kapak endokarditlerine de neden olabilme
yeteneği, slime tabakası üretebilmesine bağlanmaktadır.
• Hastane infeksiyonları: Son yıllarda, hastane ortamından edinilen sistemik kandidozlarda, Candida
albicans dışı etkenler (Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei)
gittikçe önem kazanmaktadır. Candida albicans dışındaki en sık etken Candida tropicalis’tir.
• Vulvovajinit: Trichomonas vajinitlerinden daha sık görülür. En sık fungal etken, Candida albicans’tır
(%85-90). Son yıllarda (özellikle) Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei ve Candida
parapsilosis infeksiyon sıklığında artış kaydedilmiştir. Vajinal kandidozda kaşıntı (en sık semptom) ve
çoğunlukla yoğun, beyaz, peynirsi akıntı, vajinal ağrı ve yanma, disparoni ve eksternal dizüriden oluşan
klinik tablo, menstruasyon döneminden bir hafta önce başlar. Diğer vajinit etkeni olan Trichomonas
vaginalis infeksiyonunda ise tersine, yakınmalar menstruasyon sonrasında belirginleşir.
Genel bir ilke olarak, vajinal kandidozda vajinal pH değişmez, 4.5’in altındadır.
Tanı: İnvazif infeksiyonların tanısında, klinik materyalde (kan, BOS, idrar) etkenin görülmesi ve üretilmesi
yeterlidir. Kanda mannan veya arabinitol gibi mantar polisakkaridlerinin (antijenlerinin) tayini kullanışlı bir
yöntemdir. Gastrointestinal, respiratuvar sistem veya kadın genital sistemi infeksiyonlarında ise kolonizasyon
veya normal floradan kontaminasyon ile infeksiyonun (invazyonun) ayrımı zordur. Zorunlu hallerde biyopsiye
dayalı tanıdan kaçınılmamalıdır.
Tedavi: Sistemik veya mukokutanöz infeksiyonda
amfoterisin-B, flukonazol veya itrokonazol, lokal
infeksiyonlarda ise nistatin, ketokonazol (pomad, ovül)
tedavisi oldukça etkilidir.
Hafif ve orta şiddetteki vulvovajinitlerde tek doz ya da
kısa süreli flukonazol ile tedavi başarılı bulunmuştur.
Ancak, Candida krusei ve Candida glabrata’nın azol
türevlerine dirençli olabileceği unutulmamalıdır. Bu gibi
inatçı, komplike vulvovajinit olgularında uzun süreli borik
asit tedavisi önerilmektedir.
Kalıcı immün yetmezlik olgularında tekrarlı, ciddi oral,
vulvovajinal, özefagus ve cilt kandidozlarında (kronik
mukokutanöz kandidozlarda) sürekli flukonazol süpresyonu önerilmektedir. Vorikonazol ve ekinokandinler,
azol direnci gösteren Candida türlerine etkilidir. Diğer azollere rağmen sağaltılamayan özofajitlerde
vorikonazol veya kaspofungin tedavisi tercih edilmelidir. Çoğul dirençli türlerce oluşturulan; ciddi, hızla
ilerleyen, derin kandidozlarda ise amfoterisin-B kullanılmalıdır. Bununla birlikte, bir Candida türünde
(Candida lusitaniae) amfoterisin-B direncinin bildirilmiş olması, önemli bir sorunun başlangıcı olabilir.
Endokardit olgularında klasik ya da lipozomal amfoterisin-B tedavisi ve en kısa sürede cerrahi tedavi
uygulanmalı, hasta kapak ve vejetasyonlar çıkarılmalıdır.
ASPERGILLUS TÜRLERİ-ASPERJİLLOZ
Etken: Aspergillus, doğadaki en yaygın mantardır.
Toprakta bol miktarda bulunur, bitki çürümesinde etkindir.
Küf mantarıdır. Doğada ve insan dokusunda hep aynı
formda (küf) bulunur. Aspergillus türleri, 450 açı ile
dallanan septalı hifler ve bu hiflerden çıkmış düz
konidyoforlar yapar. Ekzojen mantarlardır. En sık türler;
• Aspergillus fumigatus (%90 olguda, patojen)
• Aspergillus flavus (patojen)
• Aspergillus niger (fırsatçı patojen)
• Aspergillus nidulans (fırsatçı patojen)
Klinik özellikler:
1. Normal immüniteli bireylerde: Konidyumlar kolayca fagosite edilerek yok edilir. Sporların fagositozu
alveoler makrofajlarca, hiflerin fagositozu ise alveoler aralıkta az sayıda bulunan nötrofillerce sağlanır.
2. Akciğer asperjillozu:
a) Asperjillom: Daha önceden akciğerde tüberküloz ya da bronşiektazi gibi nedenlerle gelişmiş olan
kavitelere mantar sporları yerleşir. Kavite içinde fagosit bulunmadığından, mikroorganizma elimine
edilemez ve birikir. Oluşan mantar kitlesine mantar topu adı verilir. Hemoptizi, asperjillomun sık bir
belirtisidir. Başka nedene bağlanamamış hemoptizilerin önemli bir nedenidir. AIDS, hematolojik
maligniteler ve immünsüpresyonda eski akciğer yerleşiminden yayılarak sistemik hastalığa yol açabilir.
b) Allerjik asperjilloz: Konidyumlar ile sık karşılaşma sonucunda; astmatik dispne, spesifik IgE artışı ve
eozinofili ile beliren bir tablodur.
c) Alveoler infiltratif asperjilloz: Derin dokulara invazyon yapmaksızın, birçok odakta bulunan
mantarların çoğalmasına bağlı olarak akciğer infiltrasyonu gelişebilir. Dispne hakimse de astmatik
solunum görülmez. Bu olgularda balgamda hifler belirlenebilir.
d) Allerjik bronkopulmoner asperjilloz: Allerjik asperjilloz ve alveoler infiltratif asperjilloz tablolarının
karışımıdır. Astmatik dispnenin görüldüğü bir tablodur. Balgamda hifler ve eozinofiller belirlenir.
3. Mikotoksikoz: Aspergillus flavus, aflotoksini karaciğer için potansiyel bir kanserojendir.
4. İnvazif asperjilloz: İmmün yetmezliklilerde etkenin (en sık Aspergillus fumigatus) sistemik yayılımı
sonucunda gelişir. İnvazyon gerçekleşen dokuların başında (%90) akciğer gelir. Paranazal sinüslere (en
sık mantar sinüziti) ve gastrointestinal sisteme de invazyon görülebilir. Mantarlar, epitel hücrelerindeki
ilk çoğalmadan sonra damarlara ve sonra da kana invaze olurlar. Çok fatal bir tablodur. İmmün
defektiflerde; febril nötropeni varlığında yapılan radyolojik incelemede akciğer infiltrasyonu görülmesi ve
balgamda etkenin üretilmesi tanısal önem taşır. İmmün yetmezlikli hastalarda Candida'dan sonra ikinci,
kemik iliği transplantasyonu yapılmışlarda ise birinci sıklıkta gelişen fungal infeksiyondur. Böbrek
transplantasyonu olgularındaki en sık fungal pnömoni etkenidir.
Tanı: Balgam, akciğer biyopsi materyali gibi örneklerde 450 açı ile dallanan septalı hifler ve hiflerden çıkmış
düz konidyoforların görülmesi ile tanı konur.
Tedavi:
• Asperjillomda tedavi tartışmalıdır. Belirtili hastalık tablolarında itrokonazol ile, gereğinde amfoterisin-B ile
tedavi edilebilir. Yoğun ve tekrarlı hemoptizi var ise cerrahi olarak çıkarılmaları gerekebilir.
• Allerjik olgularda steroid ve uzun süreli itrokonazol kullanılır.
• İnvazif olgularda ilk seçilecek ilaç, amfoterisin-B'dir. Bunun kullanılamadığı durumlarda, kan düzeyi
moniterize edilmek koşulu ile itrakonazol veya kaspofungin denenebilir. Yakın bir geçmişe kadar
itrokonazol, Aspergillus türlerine etkili tek azol olarak kabul edilmekteyken, yeni kullanıma sunulmuş bir
azol olan vorikonazol, seçilecek ilk ilaç olarak amfoterisin-B’ye önemli bir alternatif oluşturmuştur.