OFFLINE

GRUP D STREPTOKOKLAR (ENTEROKOK VE NON-ENTEROKOKLAR
Grup D streptokoklar, enterokoklar ve nonenterokoklar olarak iki başlıkta incelenir.
• Enterokoklar (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium): %6.5 NaCl'li ortamda üreyebilmeleri
ile non-enterokoklardan (Streptococcus bovis) ayırt edilirler. Klinik izolatların büyük çoğunluğu
Enterococcus faecalis’tir. Enterokoklar şekil olarak pnömokoklara benzer. Safra varlığında eskulini
hidrolize ederler. Streptococcus pyogenes gibi PYR testi pozitiftir. İnsan normal barsak, genital, oral
florasında yer alırlar.
Ürkütücü antibiyotik direnç paternleri ile mortalitesi yüksek hastane infeksiyonlarına neden olurlar. Üriner
sistem infeksiyonları, intraabdominal polimikrobiyal apseler, cerrahi alan infeksiyonları, özellikle üriner
enstrumantasyon sonrası endokarditler, sepsis ve hastane kaynaklı pnömoni, altta yatan ciddi bir
hastalığı olan, immün yetmezlikli ve yaşlılarda bakteriyemi, süperinfeksiyonlar, kolesistit gibi hastalıklara
yol açarlar.
Üriner infeksiyonlar, enterokokların en sık sorumlu olduğu hastalık grubudur, hastane kaynaklıdır.
Polimikrobiyal bakteriyemilerde de en sık karşılaşılan gram pozitif patojendir.
Enterokoklara karşı hiçbir antimikrobiyal ile bakterisidal etki sağlanamaz. Sefalosporinlere ve
antistafilokok penisilinlere doğal dirençlidirler. Aminoglikozidler, ancak bir beta laktamlı antimikrobiyal
veya vankomisin ile birlikte kullanıldıklarında etkili olabilmektedir. İnfeksiyonların tedavisinde ampisilin
veya ureidopenisilinler yine de ilk tercih olmalıdır. Beta laktamaz üretebildikleri için, yukarıdaki
seçeneklerin beta laktamaz inhibitörlü preparatları tercih edilmelidir. Daha dirençli olgularda
karbapenemler kullanılabilir. Allerjik ya da dirençli olgularda vankomisin veya teikoplanin oldukça etkili bir
seçenektir.
Sefalosporinlere Dirençli Bakteriler
.. Listeria monocytogenes
.. Enterococcus faecalis
.. Legionella pneumophila
Son yıllarda, en güçlü tedavi seçeneği gibi görülen vankomisine, özellikle Enterococcus faecium
kökenlerinin transpozon aracılı direnç kazandıkları görülmüştür (vankomisine dirençli enterokok, VRE).
VRE izolatları, uzun süre antimikrobiyal kullanan ağır hastalarda önemlidir. Glikopeptid direnci,
enterokoklardan başka Staphylococcus aureus’ta da gösterilmiştir.
• Non-enterokoklar (Streptococcus bovis): Aynı zamanda bir viridans streptokok olarak da
değerlendirilir. Barsak, özellikler kolon kanseri (kanda belirlenmesi tümör belirteci olarak kabul edilebilir),
villöz adenom, peridivertikülit zemininde kana karışarak infektif endokarditlerin gelişimine neden olur.
VİRİDANS STREPTOKOKLAR (S.MUTANS, S.SANGUIS, S.MITIOR)
Çoğu . hemolitik oldukları için bu isim (viridans, yeşil) verilmiştir.
• Viridans streptokoklar, orofarinks florasında en sık bulunan bakterilerdir. Diş kökü infeksiyonları ve
enterokoklarla birlikte en sık subakut infektif endokardit etkenidirler. Bu tablolar ile bakterinin hücre duvarı
dışındaki heterojen, gevşek dekstran yapılı, düzensiz şekilli ve yapışkan glikokaliksi arasında ilişki vardır:
.. Streptococcus mutans, glikokaliksi ile diş minesine yapışarak biyofilm gelişimine neden olur. Biyofilm
oluşumu, bir tür aderans mekanizmasıdır. Ortamda sukrozun bulunması halinde bakteriler, kuvvetli
asidojen oldukları için diş çürüklerine neden olurlar.
.. Streptococcus sanguis (en sık), Streptococcus mutans, Streptococcus mitior (mitis) ve
Streptococcus anginosus dekstran yapısındaki glikokaliksleri ile, endokartta önceki inflamasyon
nedeni ile gelişmiş olan sikatris dokusuna yapışırlar. Endokardit geliştirirler. Hasarlı doğal kalp
kapağı endokarditlerinde en sık etkenlerdir. Ağız içi girişimler, diş çekimi gibi flora bakterilerini kana
karıştırıcı hazırlayıcı faktörler söz konusudur.
• Viridans streptokoklar, PBP değişimi ile penisilin direnci geliştirebilmişlerdir. Bu yetenek, nazofarinks
florasında bir arada yaşadıkları pnömokoklara transformasyonla aktarılabilmektedir.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (PNÖMOKOK)
Etken: Gram pozitif, dip dibe iki mum alevi gibi görünen diplokoklar halindedir. Kanlı agarda aerop koşullarda
α, anaerop koşullarda ise β hemoliz yaparlar. Diğer streptokokların aksine kapsülleri karbonhidrat (C
karbonhidratı) yapısındadır. Kapsüler antijenlerine göre 90 serotip tanımlanmıştır. Kapsül virülans ile
yakından ilgilidir. Kapsülsüz kökenler hastalığa yol açmazlar. Tanıda kapsül şişme testi önemlidir.
Streptokoklardan diğer farkları; inülini hidrolize etmesi, düşük konsantrasyondaki optokin ortamında dahi
üremelerinin inhibe olması ve safrada erimeleridir. Hastalık materyalini sarımsı-yeşil renge boyarlar.
Klinik özellikler: Neden olduğu hastalıkların başında sıklık sırasına göre otitis media (%30), pnömoniler
(%25), paranazal sinüzit (%10-15) ve kafa tabanı kırığı nedenli menenjitler (%10) gelmektedir.
• Otitis media ve sinüzit olgularının en sık etkenidir. Her iki klinik antite için diğer sık etkenler, sıklık sırası
ile; Haemophilus influenzae (tiplendirilmemiş, kapsülsüz kökenler) ve Moraxella catarrhalis’dir. Viral üst
solunum yolu infeksiyonları, tümörler gibi mekanik veya allerjik nedenlerle üst solunum yolu anatomisi ve
siliyer aktivitesinde meydana gelebilen değişiklikler kolaylaştırıcı faktörlerdir. Otitis media, anatomik
yatkınlık nedeni ile daha çok 2-5 yaş grubu çocuklarda görülür.
• En sık toplumdan edinilmiş pnömoni etkenidir. Mycoplasma pneumoniae ikinci sık (%10-15) etkendir.
Nazofarinks florasında bulunan veya eklenen pnömokokların aspire edilmesi, pnömoninin en önemli
nedenidir. Aspirasyon sonrasında geliştiği için lokalize ve alveoler aralığı ilgilendiren bir infeksiyondur.
Alveoler aralığa gelen bakteriler burada ürerler ve buradaki inflamasyonun etkisi ile alveollere ödemli
bölge kapillerlerinden sıvı ve eritrosit kaçağı gelişir. Ortama nötrofillerin migrasyonu sonucunda da kanlı
ve pürülan bir eksüda birikir. Bu olaylar balgamın karakteristiğini (kanlı, pürülan, pas renkli) belirler.
Ani bir başlangıç ve çoğu zaman tek bir titreme atağı ile yükselen ateş tipiktir. Göğüs (yan) ağrısı çoğu
olguda mevcuttur. Yaşlı ve çocuklar başta olmak üzere, risk gruplarında nadir olmayarak bronkopnömoni
de görülmektedir. Apse gelişimi ise oldukça nadirdir.
Multipl miyelom, Hodgkin hastalığı, splenektomi, lenfoma, nefrotik sendrom, böbrek yetmezliği, siroz, orak
hücreli anemi, kemik iliği alıcıları ve HIV infeksiyonlular, anti-pnömokok immünitedeki defekt nedeniyle
pnömokok infeksiyonlarına sağlıklı popülasyona göre daha duyarlıdırlar. Özellikle splenektomize
olgularda gelişen tablo da ağırdır. Orak hücreli anemisi olan çocuklarda infeksiyon riski normal
popülasyona göre 100 kat daha fazladır.
Herpes labialis'in yandaş infeksiyon olarak görüldüğü en sık dört hastalık; pnömokok pnömonisi,
meningokoksik menenjit, sıtma ve gram negatif sepsistir (başta Escherichia coli).
Pnömoni olgularında tanıda en yararlı materyal, kaliteli (her bir 100’lük mikroskop büyütme sahasında
yassı epitel sayısı <10 ve nötrofil sayısı >25) balgamdır. Pnömokok pnömonisi olgularında Gram boyama
ile balgamda bol sayıda lökosit ve kapsüllü gram pozitif diplokoklar görülür.
• Otore ve rinore ile kendini gösteren kafa tabanı kırıkları, mastoidit kaynaklı (otojen) veya kafa içine
iştiraklara yol açan anatomik patolojiler nedeniyle gelişen tekrarlayan menenjitlerde ve erişkin yaşta
karşılaşılan bireysel akut pürülan menenjitlerde ilk sırayı alan (%30-50) bir bakteridir. Pnömokoksik
menenjitlerde, diğer bakteriyel etkenlerle olanlara göre 20 kat daha fazla nörolojik defisit ve sekeller
gelişir. Bunun ana nedeni, sıklıkla karşılaşılan subdural effüzyondur. Özellikle yaşlı hastalarda gelişen
pnömokoksik menenjitlerde ve lober pnömonilerde sık olarak (%20) bakteriyemi de görülür