OFFLINE

Klinik özellikler:
1. Süpüratif, piyojenik infeksiyonlar: Farenjit, erizipel, piyodermi (impetigo), sellülit, nekrotizan fasiit, akut
infektif endokardit, pnömoni, lenfanjit, sepsis, puerperal sepsis.
2. Toksijenik hastalık tabloları:
.. Kızıl (scarlet fever)
.. Streptokoksik toksik şok sendromu-15)31921
3. Non-süpüratif, immünolojik streptokok hastalıkları:
.. Akut eklem romatizması, akut romatizmal ateş (AER, ARA)
.. Akut glomerülonefrit (AGN)
• Streptokoksik farenjit: Tüm farenjitlerin %80’i virüslere, %10-15’i Streptococcus pyogenes’e (en sık
bakteriyel etken), arta kalanı Mycoplasma pneumoniae ve nadiren de Corynebacterium diphtheriae’ye
aittir. Streptokokların yol açtığı tablolar arasında da en sık karşılaşılan infeksiyon hastalığı, farenjittir.
Tüm yaş grupları arasında en çok 5-15 yaşlarda görülür. İki yaşın altındaki çocuklarda oldukça nadirdir;
bu yaş grubundaki farenjitler büyük çoğunlukla viraldir (parainfluenza virüsü, RSV, HSV).
Streptokoksik farenjit, 2-4 günlük kuluçka süresinin ardından, aniden başlar. Baş, boğaz ağrısı ve
>38.50C ateş vardır. Ateşin çok yüksek olması, streptokoksik farenjit için çok güçlü bir destekçidir. Farinks
hiperemisi, tonsillada noktavi eksüdalar, platal peteşi ve ağrılı, tek tek anterior servikal LAP görülür.
Küçük çocuklarda bu gibi tipik bir tablodan başka bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomlar ağırlıklı
olarak sergilenebilir. Streptokoksik farenjitlerde nötrofilik lökositoz tipiktir.
Boğaz kültürü, farenjit varlığında kesin tanı koydurmakla birlikte, her pozitif sonuç infeksiyon anlamına
gelmez. Streptokoksik farenjit, boğaz kültürünün iki endikasyonundan birisidir; diğeri ise difteridir.
Özellikle okul çocuklarında asemptomatik taşıyıcılık fazladır (%15-20), tedavi gerektirmez.
Streptokoksik farenjitin peritonsiller ve retrofarinjeal apse gibi lokal komplikasyonlarının yanı sıra, nadir de
olsa beyin apsesi, menenjit, artrit, osteomiyelit gibi komplikasyonları da vardır.
Çok şiddetli boğaz ağrısı streptokoktan uzaklaştırmalıdır; özellikle platal peteşi, çok büyük ve
membranlarla örtülmüş tonsillalar ve büyük, paketler yapmış (konglemere) lenf nodlarının varlığı,
öncelikle EBV tonsillitini akla getirmelidir. Bu olgularda lenfositik lökositoz bulunur.
Platal peteşi bulunmasına rağmen burun tıkanıklılığı, öksürük ve göz yaşarması varlığında ise etken olarak
adenovirüs düşünülmelidir. Difteride ise tonsillaları aşmış, çekince kanayan psödomembranlar görülür;
genel durum bozukluğuna rağmen, ateş genelde çok yüksek değildir. Kızamıkçıkta da damakta peteşiyal
döküntüler görülür. Ancak tipik maküler cilt döküntüleri, farenjit olmaksızın damakta peteşiler (Forscheimer
döküntüleri) ve konglemere servikal LAP (Theodor arazı) ile diğerlerinden ayırt edilir.
• Erizipel: Genelde A, nadiren C ve G grubu streptokoklarca oluşturulur. Lokal bir travma ya da cilt
bütünlüğünü bozan başka nedenlerle bakterinin cilde girdiği kabul edilmektedir. Çocuklarda ve yaşlılarda
fazladır. Genelde bir farenjit sonrasında yüzde gelişir. Yüzeysel dokuları tutan, kırmızı, ciltten kabarık akut
bir sellülit ve eşlik eden lenfanjit tablosudur. Yüksek ateş ve genel infeksiyon belirtileri vardır.
• Piyodermi (bulaşıcı impetigo): Daha çok 2-5 yaş grubunda, yaz aylarında görülür. Yara, yanık gibi cildin
bütünlüğünü bozan bir patolojiye sekonder olarak görülebileceği gibi, direkt kontakt veya sinek-böcek
sokması ile de gelişebilir. A, C ve G grubu streptokoklar başlıca etkenlerdir. Piyodermiye yol açan A
grubu kökenleri, nefritojenik kökenler olan M49 ve M57’dir. Piyodermi çoğunlukla yüz ve ekstremitelerde
görülür. Önce veziküller gelişir. Sonra lezyonlar patlayarak bal rengi krutlarla kaplanır. Bölgesel lenfadenit
ile seyredebilir. Lezyonlar ağrısız ve kaşıntılıdır. Bazen derin ülserler oluşabilir (ektima). Piyodermilerde
ASO negatif bulunur. İnfeksiyon sonrasında AGN toksik komplikasyonu gelişebilir.
• Sellülit: Etkenler genellikle A, C ve G grubundaki streptokoklardır. Benzer tabloya Staphylococcus
aureus da neden olabilir (ikinci sıklıkla). Travma, yanık, injeksiyon yapılması gibi cildin bütünlüğünü bozan
nedenlerle gelişen cilt ve cilt altı dokularının akut inflamasyonudur. Lokal ağrı, şişlik, eritem ve yüksek
ateş vardır. Bazı olgularda lenfanjit ve bakteriyemi de tabloya katılabilir. Lezyon deriden kabarık ve keskin
sınırlı olmaması ile erizipelden ayırt edilebilir. Özellikle radikal mastektomi sonrası gelişen lenfödem
zemininde tekrarlı sellülitler görülmüştür. Stafilokok nedenli olanlardan ayırıcı tanısı güç olduğundan,
tedavide bu durum göz önünde bulundurulur.
Sellülitlerin çok özel, ancak nadir bir formu, koroner by-pass operasyonlarında greft amacı ile saphen
venanın çıkarıldığı yerde gelişen sellülitlerdir. İnsizyon yerinde ödem, eritem ve hassasiyet görülür.
Diğer bir özelliği, aynı yerde tekrarlı ataklar görülmesidir. Etken, genellikle A grubu dışında kalan (B, C
ve G grubu) beta hemolitik streptokoklardır. Tedavisinde de penisilinler kullanılır.
• Nekrotizan fasiit: Streptokoksik gangren veya (ilk tanımlayana atfen) Meleney ülseri olarak da anılır.
Birçok aerop bakteri ve ayrıca klostridyal etkenler dışında kalan anaerop bakterinin karıştığı mikst bir
infeksiyon şeklinde gelişebildiği gibi, tek başına Streptococcus pyogenes ve/veya Staphylococcus aureus
ile de oluşturulabilir. Derin doku ve fasyaların akut, hızla yayılan, nekrozlarla seyreden bir infeksiyonudur.
Tablodan bakteri toksinleri ve bunun yol açtığı sitokinler sorumludur. Cilt bütünlüğünü bozan bir
travmadan sonra yüksek ateş ve ilgili bölgede şiddetli ağrıyan bir sellülit gelişir. Ardından cilt mavimsi bir
renk alır, hemorajik büller ortaya çıkar ve sonuçta da olay bölgesi gangrene olur. Olay lokalizasyonundaki
kasların sağlam olması ile gazlı gangrenden ayırt edilebilir.
Sepsis ve toksemi ile de komplike olabilir. Bu durumda streptokoksik toksik şoktan söz edilir. Tedaviye
rağmen mortalitesi yüksektir (%30-70).
Gangrenli olgularda sekresyonun Gram boyalı incelemesinin, çift yönlü direkt filmlerin ve tomografik
incelemenin hayati bir önemi vardır. Yüksek doz penisilin, hiperbarik oksijen, ek olarak fasiyotomi ve
cerrahi debridman ile tedavi edilir. Tedaviye rağmen bu tablonun da mortalitesi yüksektir (>%10). Bu
tablonun perine ve skrotuma lokalize formuna Fournier gangreni adı verilir.
• Streptokoksik toksik şok sendromu: Sorumlu bakteriler, pirojenik ekzotoksin (eritrojenik toksin)
salgılayan, kapsül bulunduran Streptococcus pyogenes (özellikle M1, 3, 18) kökenleridir. Olgularda,
stafilokoksik toksik şok sendromundan farklı olarak, nekrotizan fasiit gibi ciddi ve yaygın bir cilt
infeksiyonu veya puerperal infeksiyon vardır. Diğer çok önemli bir fark da streptokoksik toksik şok
sendromlu hastaların çoğunluğunda bakteriyemi ve dolayısıyla kan kültür pozitifliği bulunmasıdır. Olayda
tetikleyici faktör, streptokoksik pirojenik ekzotoksindir. TSST-1 gibi, süperantijen niteliğinde olan
toksinin makrofajları uyarması ile yoğun proinflamatuvar sitokin sentezi gerçekleşir. Bunun sonucunda,
sepsiste olduğu gibi sistemik inflamatuvar yanıt ve tedavisiz olgularda şok gelişir.