OFFLINE

Klinik özellikler:
1. Primer infeksiyon: Bakteri ile ilk kez karşılaşma dönemidir. Plasenta veya amniyotik sıvı yoluyla fötusa
da geçebilir. Çocukluk dönemi tüberkülozu çoğunlukla asemptomatik olarak başlar. Bundan birkaç ay ya
da en çok beş yıl sonrasına kadar da primer tbc gelişir.
2. Primer tbc: Çocuklarda en sık görülen tbc klinik tablosu lenfadenittir. Fistülize olarak cilde açılabilirler.
Miliyer tutulum çocuk tbc olgularında nadir olmayan bir gelişimdir. Bu aşamada tanı konulup tedaviye
alınmayan olgularda miliyer tbc nedeniyle başta menenjit olmak üzere pek çok ekstrapulmoner sistem ve
organ ile ilgili klinik patolojiler belirlenebilir.
3. Reaktivasyon tbc: Erişkinlerdeki en sık tablodur. Çoğu zaman sinsi başlar. Hastalık ilerleyinceye kadar
klinik ve radyolojik bulgular hep geri plandadır. Hastalarda kilo kaybı, çoğunlukla subfebril ateş, gece
terlemesi, iştahsızlık, yorgunluk gibi genel infeksiyon semptomları bulunabilir.
Akciğer reaktivasyon tüberkülozu olgularında öksürük (>3 hafta), pürülan veya kanlı balgam
(hemoptizi), dispne veya yan ağrısı gibi pulmoner semptomlar bulunabilir. Reaktivasyona bağlı
ekstrapulmoner tbc tabloları da görülebilir. Bunlar arasında en sık karşılaşılan, genitoüriner (en çok
böbrek) tbc’dir. Piyüri, hematüri ve proteinüri böbrek tbc’sinde önemli bir bulgudur. Genital tüberküloz da
nadir bir tablo değildir. Kadınlarda salpenjit, erkeklerde ise epididimit sıktır.
Tüberküloz menenjitte baskın belirtiler kafa çiftlerine aittir. N.abducens tutulumuna bağlı olarak içe
şaşılık görülür. BOS profili aseptik paterndedir, örümcek ağı görünümü gelişebilir.
Gastrointestinal tüberküloz; aktif, kaviter akciğer veya larinks tüberkülozlu (basilifer) olgularda balgamın
yutulması sonucunda veya akut miliyer tüberküloz sırasında gelişir. Ağızdan anüse kadar her bölgede
gelişebilse de en sık tuttuğu bölge ileoçekal bölgedir.
Tedavi: Çoğu akciğer tüberkülozu olgusunda tedavi üçlü ya da dörtlü bir kombinasyon ile başlanıp, ikili
kombinasyon ile sürdürülür.
1. Başlangıç tedavisi: Ülkemiz gibi INH direnci %10’u aşmış ülkelerde dörtlü rejimler tercih edilir. Tedaviye
INH + rifampisin + pirazinamid + etambutol (veya kaviteli olgularda streptomisin) ile başlanır. Başlangıç
tedavisinin süresi iki aydır. Bu beş ilaç dışında bir başlangıç rejimi benimsenmemelidir.
2. Sürdürme tedavisi: İkinci ayın sonunda hastaların balgamında basil bulunmamalıdır. Beklenti, ilaç
kullanımını izleyen 15 günün sonunda hastanın basiliferlik özelliğinin bitmesidir. Balgamda basil yok ise
ikinci ayın sonunda tedavi ikili kombinasyona çevrilir. Dört ay süre ile INH + rifampisin kullanılır. Toplam
tedavi süresi altı aydır. Menenjit, hepatit gibi ciddi ekstrapulmoner tüberkülozlarda sürdürme tedavisi on
aydan az olmamalıdır.
Anti-tbc tedavi sadece metabolik olarak aktif basiller üzerine etkili olduğundan, küratif bir tedaviden söz
edilemez. En önemli sorunlardan birisi, kromozomal türden çoklu anti-tbc ilaç direncidir. INH+rifampisin
direnci (çoklu direnç) bulunmadıkça, diğer ilaçlara tek ya da ikili direnç saptanması halinde, tedavi mevcut
hali ile sürdürülür. Çoklu direnç bulunanlarda ise ilaç seçimi, olanaklı ise duyarlılık testlerinin sonucuna göre
düzenlenir. Bu olgularda siprofloksasin gibi kinolonlar, amikasin gibi aminoglikozidler ve sikloserin gibi
minör anti-tbc ilaçlardan oluşan 4-5’li kombinasyonlar kullanılır.
Korunma: Mycobacterium bovis'in pasajlanmasıyla BCG (Bacille de Calmette-Guérin) aşısı üretilmiştir.
Aşı ile bu avirülan canlı basiller verilerek organizmanın Mycobacterium tuberculosis ile tanışması sağlanır.
Bu aşının yapıldığı bir bireyde; 4-6, bazen de 10 hafta sonra PPD testi pozitifleşir. BCG aşısı olmuşlarda
PPD testi (+)'liği 3-7 (ortalama 4) yıl kadar sürer. Miliyer tbc’yi engeller. İnfeksiyonu değil, hastalığı önler.
ATİPİK MİKOBAKTERİLER
Etkenler: Dış ortamda ya da florada bol miktarda bulunan, apatojen mikobakterilerdir. İmmünite defekti gibi
kendileri için uygun koşullarda fırsatçı infeksiyonlara, hafif seyirli akciğer ve cilt infeksiyonlarına,
lenfadenitlere yol açarlar.
Atipik mikobakteriler insanlarda değişik türden hastalıklara (mikobakteriyoz) neden olurlar:
• Mycobacterium avium-intracellulare (MAC): Terminal dönemdeki HIV infeksiyonlularda (AIDS
gelişmişlerde), oral yoldan bulaşan MAC’ın dissemine infeksiyonlara neden olduğu bilinmektedir.
Kronik akciğer hastalıklarında akut ataklara neden olabilir.
• Mycobacterium marinum: Havuz bulaşı, ciltte yüzme havuzu granülomu.
• Mycobacterium kansasii: Akciğer infeksiyonu (pnömoni).
• Mycobacterium scrofulaceum: Küçük çocuklarda granülomatöz servikal lenfadenitin (skrofula) en
sık etkeni Mycobacterium scrofulaceum'dur. Aynı tabloya, daha az olmakla birlikte, MAC ve
Mycobacterium kansasii de neden olmaktadır.
Tedavi seçenekleri: Atipik mikobakterilerin birçoğu, kullanımdaki majör anti-tbc ilaçlara dirençlidir. Bu
olgularda alışılmışın dışında ilaçlar ya da kombinasyonlar kullanılmalıdır:
• Mycobacterium avium-intracellulare nedenli infeksiyonlarda (dirençli olduklarından) INH ve
pirazinamid kullanılmamalıdır. Bu olgularda uzun süre ile klaritromisin (veya azitromisin) +
etambutol + rifabutin (veya rifampisin) tedavisi önerilir. Gereğinde rifabutin yerine veya yanında ek
ilaç olarak siprofloksasin, amikasin ve klofazimin de kullanılabilir. Rifabutin, özellikle AIDS’li olgularda
tedavi amacı ile kullanılan seçkin bir rifampin türevidir.
• Yüzme havuzu granülomunda tetrasiklinler, ko-trimoksazol ya da kinolonlar kullanılır.
• Skrofula hastalığının tedavisi eritromisin ve sülfonamidlerle yapılır.
MYCOBACTERIUM LEPRAE (LEPRA-CÜZZAM)
Etken: Kültürlerde üretilemez. Asite rezistandır. Tbc basilinin aksine alkol ile dekolorize olur, yani alkole
rezistansı yoktur. Tek rezervuarı insandır. Klinik materyal armodilloların ayak tabanına ekilirse granülom
oluşturur.
Patogenez: Ancak çok sıkı temas ile insanlar arası bulaşmanın gerçekleşebildiği kabul edilir. Organizmaya
girdikten sonra kan dolaşımına geçer. Burada monositlerce taşınarak erkenden periferik sinirlere yerleşir.
İnfekte monosit ve makrofajlar zamanla köpük hücresi (Virchow hücresi) haline dönüşürler.
Klinik özellikler: İnsana bulaştıktan sonra, oldukça uzun (1-50 yıl?) bir kuluçka süresi vardır.
1. Tüberküloid lepra: Hücresel immünitesi iyi, hümoral immünitesi zayıf olanlarda gelişir. Deride vitiligoya
benzer hipopigmente alanlar veya makülopapüler lezyonlarla (leprid) başlar ve sonra asimetrik nöritler
ve anestezik bölgelerle kendini gösterir. Anestezilerin neden olduğu posttravmatik uç atrofileri ve
özellikle de ekstremite uçlarında sık travmalardan kaynaklanan beslenme bozuklukları ve iskemik
gangrenler gelişir. Lezyonlarda baskın hücre CD4+T lenfositlerdir, çok az sayıda basil vardır.
Tüberküloid leprada hücresel immünitede defekt bulunmadığı için lepromin veya Mitsuda cilt testi
pozitif bulunur.
2. Lepromatöz lepra: Hücresel immünitesi kötü, hümoral immünitesi güçlü, direnci düşük kişilerde gelişen
ilerleyici, sistemik, malign ve nodüler formdur. Hasta sürekli bakteriyemiktir, ateş yükselmeleri ile kendini
gösterir. Lezyonlarda bol miktarda basil bulunur, çok bulaştırıcıdır. Simetrik, nodüler cilt ve sinir lezyonlarıyla karakterizedir. Deri ve mukozalarda leprom denen tümöral gelişimler oluşur. Yüzdeki
kitleler nedeniyle arslan yüzü gelişir. Ciltte CD8 + T lenfosit (süpressör) infiltrasyonu vardır.
Lepromin testi negatiftir.
3. Dimorfik şekil: İki tablo da karışık halde, değişik oranlarda bir aradadır.
Tedavi: Lepromatöz leprada (ilk 3 yıl) rifampisin + süresiz dapson şeklinde yapılabilir. Dapson + klofazimin,
aylık rifampisin eklemeleri ile 2-5 yılda da tedavi edilebilir. Tüberküloid tipte ise 1 ay rifampisin + dapson ve
toplam 6 ay dapson ile tedavi edilebilir.
SPİROKETLER
Spiroketler, aksiyel flaman adı verilen ve periplazmik aralıkta, hücreyi boydan boya sarmal olarak kateden
yapılar aracılığı ile, ileri-geri ve burgu hareketi yaparlar.
Spirochaetales:
1. Spirochaetaceae (önemli cinsler)
- Treponema
- Borrelia
2. Leptospiraceae
- Leptospira interrogans (insan patojenleri)
TREPONEMA
TREPONEMA PALLIDUM (SİFİLİZ-FRENGİ)
Etken: Anaerop bakterilerdir. Uzun ve kıvrımlıdırlar. Hızla hareket ettikleri için karanlık alan mikroskobunda
görülebilirler. 12 saat Levaditi (gümüşleme) yöntemi ile pembe renkte, burgu şeklinde boyanırlar.
Sadece insanlarda hastalığa yol açarlar. Canlı-cansız hiçbir besiyerinde üretilemez.
Epidemiyoloji: Cinsel temas ile bulaşır. İnfekte insanın spiroket içeren sekresyonlarının hasarlı cilt veya
sağlam mukozalara teması, kan transfüzyonu ya da transplasental olarak bulaşır.
Patogenez: Cilt ve mukozalardan giren bakteri, bölgedeki damar endotellerinde proliferasyon ve
perivasküler infiltrasyona neden olur. Endotel bozulur ve giriş yeri mukoza ya da cildince nekrozlar gelişir.
Sifilizin erken dönemindeki hastalarda, hasarlanmış hücrelerden serbestleşen ve bir miktar da Treponema
pallidum'un yüzeyinde bulunan lipid yapılı maddelere karşı IgM ve IgA karışımından ibaret reagin
antikorlar denen otoantikorlar gelişir. Nekroz habercisi olduklarından tanı ve tedavi izleminde önemlidirler.
Non-treponemal testlerle (VDRL, RPR) bu antikorların varlığı araştırılır.
Tedavisiz olgularda primer ve sekonder lezyonlar iyileştikten sonra uzunca bir dönem sessizlik hakimdir.
Zaman içinde hücresel immünite etkinliği ile Tip IV ADR gelişir. Bakterinin bulunduğu bölgelerde
granülomatöz lezyonlar ve buna bağlı olarak da organ ve sistem belirtileri görülür. Bunlardan en çok vasküler
sistem etkilenir. Tüm dönemlere ait lezyonlarda obliteratif endarterit gelişimi söz konusudur.
Klinik özellikler: Klinik olarak iki farklı grup halinde incelenirler;
1. Edinsel sifiliz: Hastalık, 2-10 haftalık kuluçka süresinden sonra başlar.
a) Erken sifiliz:
- Primer sifiliz: Kuluçka süresinden sonra glans ****, vulva, vajina, dudak, dil, anüs gibi etkenin
edinildiği bölgede ağrısız, kenarları sert şankır oluşur. Bir hafta sonra da sert, ağrısız ve cerahatsiz
bölgesel LAP gelişir. Bu dönemde sadece şankır bulaştırıcıdır.
- Sekonder sifiliz: Primer lezyon oluşumundan 2-10 hafta sonra yaygın form olan sekonder sifiliz
başlar. Yüksek ateş, iştahsızlık, kilo kaybı ve jeneralize ağrısız LAP gibi sistemik belirtiler vardır.
Bunların eşliğinde gövde ve ekstremite proksimalinde önce maküler, birkaç hafta sonra papüler,
makülopapüler, püstüler çok sayıda kırmızı-pembe cilt lezyonları (rozeoller) belirir. Lezyonların
özellikle avuç içi ve ayak tabanında görülmesi tipiktir. Kıl follikülleri de tutulursa alopesi, kaş ve
sakal dökülmesi görülür. Ağızda plak müköz denen lezyonlar oluşabilir. Vulva, skrotum ve perianal
bölge gibi nemli bölgelerde kondilomata lata gelişimi tipiktir. Epitroklear ağrısız LAP kuvvetli
delildir. Bu dönem lezyonlarının tümü ileri derecede infeksiyözdür.
b) Latent sifiliz: Olguların %60’ı belirtisiz yaşarlar. Bazıları ise birkaç ay/yıl sonra tersiyer döneme geçer.
c) Geç (tersiyer) sifiliz: 3-5 yıl sonra tüm organları etkileyen, yavaş ilerleyen üçüncü dönem başlar.
- Nörosifiliz: Bir kronik aseptik menenjittir. Endarteritis obliterans ile karakterize, inflamatuvar
özellikli meningovasküler ve korteks başta olmak üzere beyin hücrelerinde destrüksiyonlar ile
seyreden, dejeneratif özellikli parankimatöz nörosifiliz tabloları ile kendini gösterir. Genel
paraliziler, hemipleji, hemiparezi, fokal belirtiler, kişilik bozuklukları, illüzyonlar, halüsinasyonlar,
büyüklük hezeyanları gibi nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar bir arada görülür. Spinal kordun da
tutulumu ile tabes dorsalis gelişir. Ekstremite ağrıları, miksiyon ve defekasyon kusurları, impotans
vb. nörolojik bozukluklar hakimdir.-
Kardiyovasküler sifiliz: Ana damarları tutan endarteritis obliterans sonucunda; en sık assendan
aorta tutulumu gözlenir. Sakküler ve fusiform anevrizmalar görülür. Akciğer radyogramında
assendan aortada kalsifikasyon görülmesi, sifilitik aortiti akla getirmelidir.
-Geç benign sifiliz: Bu dönemin en karakteristik özelliği, organ ve dokularda granülomatöz
lezyonlardır. Bunlara gom denir. Gomların yol açtığı kemik tutulumları sonucunda spontan kırıklar,
eklem patolojileri, damak ve burun şekil bozuklukları, granülomatöz hepatit (hepar lobatum)
gözlenebilir. Gomda basil bulunmaz. Bulaş söz konusu değildir. Belirtilerden Tip IV ADR
sorumludur.
2. Konjenital sifiliz: Anne, hastalığı edindikten sonraki sekiz yıl içinde gebe kalırsa intrauterin bulaş
gerçekleşir. Fötusa spiroket bulaşı genelde gebeliğin 4. ayından sonradır. Bu nedenle abortus görülmez.
10-15 haftalık gebelikte intrauterin bulaş sonucunda fötal ölüm, multiorgan malformasyonları, abortus
veya gebeliğin sonunda latent infeksiyonlu doğum şeklinde sonuçlanabilir. Canlı doğabilmiş ise hiçbir
hastalık tablosu bulunmayabilir. Doğduğunda semptomatik olan yenidoğanlarda en erken belirti ise
burunda septal defekt ve kanlı rinittir. Bunu kısa zaman sonra el ve ayaklarda büller,
hepatosplenomegali, yaygın makülopapüler raş izler. Bu dönemde bebeklerde karaciğer tutulumu fazladır
ve ölüm genellikle karaciğer yetmezliğindendir. Bu dönemi atlatabilen bebeklerde, eğer tedavi
edilmemişse, birkaç yıl sonra (okul çağında) Hutchinson dişleri, Socrates (semer) burnu, interstisyel
keratit, periostite bağlı kılıç-kını tibia ve daha nadiren damarsal patolojiler gelişir. Diş
bulgusu+keratit+sağırlık ile özel Hutchinson Triadı gözlenir.
Tanı:
1. Direkt tanı: Karanlık alan mikroskopisi, Levaditi yöntemi ile boyama, Floresan Antikor Testi (FAT)
başlıcalarıdır. Karanlık alan mikroskopisi, direkt tanısal prosedürlerin çok sınırlı olduğu sifilizde en
güvenilir ve çabuk tanı yöntemidir. Materyal, ağız dışı bölgelerin lezyonlarından alınır. Ağız lezyonları,
nonpatojen spiroketler karışıklıklara yol açabileceği için uygunsuzdur. Lepra basili gibi, in vitro koşullarda
üretilemez.
2. Serolojik (indirekt) tanı:a) Non-treponemal testler: Bu testler ile; infeksiyonun erken döneminde hasarlanan hücrelerden ve
aynı zamanda Treponema hücre yüzeyinden salınan lipidlere karşı gelişmiş olan ve aktif infeksiyonun
bir göstergesi olan reagin antikorlar (anti-lipoidal otoantikorlar) aranır.
- Kompleman Birleşmesi Reaksiyonu (KBR) (Wassermann-Kolmer)
- Flokülasyon Testleri (VDRL, RPR):
Non-treponemal testler hastalığın ilk dönemde %70, 2. döneminde %99, 3. ay sonunda ise hepsinde
pozitiftir. Şifadan 6-8 ay sonra negatifleşir. Tedavi ile antikor titreleri düştüğü için bu testler, tedavinin
izlenmesinde yararlıdır. VDRL, sadece nörosifilizde kesin tanı testi olarak kullanılabilir.
b) Treponemal testler: İkinci haftadan itibaren pozitifleşir. Hasta serumunda spesifik antikor aranır.
VDRL pozitifliklerini doğrulamada kullanılırlar. Ancak, non-treponemal testlerden daha önce
pozitifleştiklerinden, erken tanı testi olarak da kullanılabilirler. Sakıncası, yaşam boyu pozitif kalması
ve otoimmün hastalıklarda yalancı pozitif bulunabilmesidir. Tedavinin izleniminde kullanılamaz.
- Treponema pallidum immobilizasyon testi
- Floresan Treponema Antikor (FTA) testi
- FTA-ABS: Yalancı pozitif sonuç yoktur. İlk pozitifleşen, çok güvenilir bir testtir.
- TPHA: Hemaglütinasyon testidir. Oldukça duyarlı ve kolay bir testtir.
- MHA-TP: Mikrohemaglütinasyon testidir. Çok kullanışlı ve kolaydır.
- En şaşmaz antikor testi, Western Blotting testidir.
Tedavi:
• Hastalığın 1 ve 2. döneminde 2.4 milyon ü/hafta benzatin penisilin-G, 2-3 kez uygulanır.
• Hastalığın 3. döneminde, nörofisilizde ve HIV infeksiyonunda 6 x 4 milyon ü/gün kristalize penisilin-G, 10
gün verilir.
• Konjenital sifilizde ise 50.000 ü/kg/gün kristalize penisilin-G, 10 gün uygulanır.
Korunma: Dezenfektanlara duyarlıdır; klozet bulaşı söz konusu değildir. Bulaş için direkt temas gereklidir.
Tek bir cinsel temas ile bulaş riski %30’dur.
BORRELIA
BORRELIA RECURRENTIS (DÖNEK ATEŞİ)
Treponema cinsinden en önemli farkı; adi besiyerlerinde üretilebilmesi, Gram ve Giemsa ile kolayca
boyanması ve gevşek spiralli olmasıdır. Gram negatif boyanırlar, mikroaerofildirler.
Febris recurrens etkenidir. Pediculus corporis bitleri ve Ornithodorus kenelerinin ısırması ile insanlara
bulaşır. 3-10 günlük kuluçkadan sonra 3-5 günlük ateş ve 4-10 günlük ateşsiz dönemlerle art arda sürüp
gider. Mortalite oranı %5’dir. Bakteri, kendisine karşı litik antikorlar gelişince salgısal immüniteden kurtulmak için merkez sinir sistemine kaçar. Kandan kaybolunca ateş düşer. Orada bazı antijenlerini değiştirerek
tekrar kana karışır. Olay aynı şekilde 5-10 kez tekrarlar ve sonuçta şiddet ve sürekliliğini kaybederek
organizmadan tamamen elimine edilebilir. Hasta kanı her dönemde infeksiyöz kabul edilir. Ateşli dönemde
alınan periferik yayma/kalın damla preparatta eritrositler arasında görülürler. Tedavisi, ateşsiz dönemde
tetrasiklin ile yapılır. Ateşli dönemde yapılırsa, bakteri lizisi nedeniyle Herxheimer reaksiyonu meydana
gelebilmektedir.