OFFLINE

GAZLI GANGREN ETKENLERİ
• Posttravmatik gazlı gangren olgularında en sık etkenler; Clostridium perfringens, Clostridium novyi
ve Clostridium septicum'dur. Çoğunlukla bir klinik örnekte bir değil, birden fazla Clostridium cinsi vardır.• Spontan olarak gelişen gazlı gangren olgularının çoğunluğunda etken Clostridium septicum’dur.
Kolondan metastatik yayılımla, bakteriyemi sonucunda geliştiği kabul edilir. Altta yatan en önemli
nedenler; intraabdominal tümörler, kanser kemoterapisi, radyoterapi, lösemi ve nötropenidir.
• Barsak perforasyonu sonucunda gelişen intraabdominal pürülan infeksiyonlarda Clostridium ramosum
en sık etkendir.
• Diyabetiklerde gelişebilen amfizematöz kolesistitlerde de en sık etken Clostridium perfringens’tir.
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Etken: Önemli Clostridium türleri arasında tek kapsüllü türdür. Hücre şeklini bozan santral veya bazılarında
subterminal sporlar yapar.
Clostridium perfringens; beşi enzim yapısında olmak üzere 12 adet toksin üretir. Döt letal toksini ile A’dan
E’ye kadar beş serotipe ayrılır. Enzimlerinden lesitinaz (α toksin, fosfolipaz-C), gazlı gangren olgusunda
büyük öneme sahiptir. Lesitin insan lökositleri, eritrositleri, trombositleri ve endotel hücreleri gibi ökaryotik
hücrelerin sitoplazmik membranlarında yer alan majör bir fosfolipittir. Dolayısıyla bunu parçalayan α toksin,
hemoliz ve nekroz yapma yeteneğine sahiptir. Miyokardı depresse eder, kardiyovasküler kollapsa yol
açar ve letal etki gösterir. Gazlı gangren patogenezinde, α ve θ (teta) toksinleri dışındaki toksinlerin önemi
kesin olarak aydınlatılamamıştır.
Klinik özellikler:
1. Klostridyal miyonekroz (gazlı gangren): Gazlı gangren, çoğunlukla bir travma sonucunda dolaşımı
bozulmuş veya devitalize kas veya yumuşak dokuya, en az 1.000 bakteri sporunun girebilmesi
sonucunda gelişir. Hızlı seyrederek birkaç saat içinde yaşamı tehdit eden klinik tablolara ilerler. İskelet
kası ve yumuşak dokuda nekroz, anemi ve toksemi ile karakterize bir infeksiyon hastalığıdır. Kuluçka
süresi altı saat ile üç hafta (1-4 gün) arasındadır. Yara yerinde şiddetli ağrı ile başlayabilir. Yaranın önce
çevresinde, geç kalınırsa komşu organ ve yapılarda koyu kahverengi veya siyah renkli, çok pis ve tipik
kokulu nekrotik bölgeler gelişir. Çevre dokularda ve özellikle de kas içinde, iki yönlü filmlerde radyolojik
olarak da belirlenebilen (çok önemli bulgu) gaz birikimine tanık olunur. Palpasyonla krepitasyon
alınması tipiktir. Bakteri çoğaldıkça daha çok gaz oluşur, böylece dokunun kanlanması progressif olarak
bozulur. Bu durumda kompartman sendromuna ilerleyebilir ve fasiyotomi gerektirebilir. Gazlı gangrenli
hastalarda ciddi ve hızlı hemolize bağlı solgunluk, buna bağlı olarak da (yüksek ateş olmaksızın)
taşikardi, sarılık, genel durum bozukluğu gelişir.
Tanı klinik bulgularla konur. Klinik tanı konunca, kesin laboratuvar tanının konulması beklenmemeli ve en
kısa zamanda sağaltım uygulanmalıdır. Yara salgılarından hazırlanan preparatlarda gram pozitif, bazen
sporlu, çoğunlukla sporsuz bakteriler ve pek çok olguda gram pozitif kok veya gram negatif basillerin de
eşlik ettiğinin görülmesi önemlidir. Bu özellikteki salgıda olması gerekenden çok daha az sayıda lökosit
belirlenmesi anlamlıdır.
Tedavide ilk amaç, mikroorganizmanın ve üreme ortamlarının cerrahi debridman ve irrigasyon
yapılarak yok edilmesidir. Nekrotik dokular genişçe eksize edilir. Penisilin seçilecek ilk ilaçtır, tek olarak
veya klindamisin ile kombine edilerek verilmelidir. Klindamisinin toksin yapımını süpresse edici etkisi de
vardır. Hiperbarik oksijen uygulaması ile de başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir.
2. Diğer yumuşak doku infeksiyonları: Yüzeyel yara infeksiyonları ve miyonekroz olmaksızın; sellülit,
gaz birikimi ve süpürasyon ile fasiit gelişebilir.
3. Besin zehirlenmesi: Olguların tamamından Clostridium perfringens A tipi bakteri sorumludur. 6-18 saat
kuluçka süreli besin zehirlenmesine neden olur. Enterit tarzındadır; çok sulu, az sayıda, fazla miktarda
dışkılama vardır. Ateş, bulantı ve kusma yoktur ya da geri plandadır. Toprak veya hayvan dışkısı ile
kontamine büyük parçalı etlerin iyi pişmeden yenmesi ile bulaşır. Bir süperantijen niteliğindeki
enterotoksin, ince barsak epitelindeki reseptörlere tutunarak buradaki membran permeabilitesini
kalsiyuma bağımlı mekanizma ile bozar. Barsağa fazlaca sıvı-elektrolit kaybedilir.
4. Nekrotizan enterit, nötropenik enterokolit: Clostridium perfringens C tipi bakterilerin salgıladığı β toksin
sorumludur. İnce barsakta segmental nekroz gelişir. Karın ağrısı, kanlı ishal, şok ve peritonit ile kendini
gösterir. Benzer şekilde, nötropenik hastalarda bakteriyemi, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal ve şok
tablosu ile seyreden ve mortalitesi %50-75 olan enterokolit tanımlanmıştır. Her ikisinde de tedavi cerrahi
ve penisilin uygulamasıdır.
5. Diğerleri: Clostridium perfringens, kadınların genital florasında %5 oranında bulunabilmektedir. Bölgeye
yapılan dıştan girişimler veya doğum sonrasında uterus infeksiyonları da gelişebilir. Nadiren geçici
bakteriyemi, pnömoni, beyin apsesi, kolesistit tablolarına neden olabilmektedir.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Etken: Bakteri, özellikle bebeklerde (%25-60) olmak üzere insan barsak florasında yer alan anaerop, sporlu
bir basildir. %75 kökeni toksijeniktir. Ürettiği enterotoksin (Toksin A, CdA) ve sitotoksini (Toksin-B, CdB) ile
kolon epitelinde nekrozlara ve sonuçta ishallere yol açar.
Epidemiyoloji: Oral klindamisin, linkomisin, tetrasiklin, eritromisin ve ampisilin gibi hemen her türden
antimikrobiyal kullanımına bağlı olarak gelişen psödomembranöz kolitlerin (PMK) başta gelen (%90)
etkenidir. Antibiyotik nedenli ishallerin diğer etkenleri; Clostridium perfringens (A tipi), Staphylococcus
aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonella ve Candida türleridir. Günümüzde bir hastane infeksiyonu etkeni
olarak da kabul görmektedir.
Patogenez: Antimikrobiyalin kullanımı sırasında total olarak baskılanmış kolon florası tedavi sonrasında
yenilenirken, Clostridium difficile diğerlerine oranla ileri derecede süratli ürer. Diğer bakterilerin üremesi
baskılanır. Böylece doğal olarak, çoğunluğu toksin üretebilen bakterinin sayısı oldukça artar; toksin miktarı
normalin çok üstüne çıkar.
Toksinin iki parçasından birisi olan toksin A (CdA), kolon mukozasına tutunma yeteneğine sahiptir, sitotoksik
etkisi yoktur. Toksin B (CdB) ise barsağa tutunma özelliği bulunmayan, CdA’ya yapışarak ancak onunla
birlikte hücre içine girebilen, toksin A’ya göre 10 kat daha güçlü ve klinik tablonun şiddetinden sorumlu,
sitotoksik etkiye sahip olan toksinidir. CdB, barsakta bir doku hasarı var ise direkt olarak buradan da hücre
içine girebilir. CdB’nin sitopatik etkisi ile barsakta epitel hücreleri ölür, mukozal nekroz ve sonuçta ülserler
gelişir. Ağır olgularda bu ülserler geniş ve yaygındır ve psödomembranlarla kaplanır.
Bebekler ve dört yaşından küçük çocuklarda iki toksin için de reseptör yoktur; hastalık görülmez. Bu yaş
gruplarında PMK gelişimi halinde, Staphylococcus aureus enterotoksin-B’si daha olası bir etkendir.
Klinik özellikler: Hastalık; asemptomatik taşıyıcılık (hastane personeli!), dispeptik yakınmalar ve yumuşak
dışkılamadan, fulminant kolit ve toksik megakolona kadar değişebilen bir klinik spektruma sahiptir.
Tanı: Mikrobiyolojik tanısı, dışkıda enterotoksinlerin gösterilmesi ile konur. Bu amaçla; doku kültüründe
sitotoksin (CdB) ölçümü (altın standart), CdA veya CdB PCR veya EIA kullanılır. Kesin tanı konulamayan
olgularda endoskopik biyopsi yapılır.
Tedavi: Antimikrobiyal tedavi durdurulur ve gereği halinde primer gerekçeye yönelik tedavi daha az yan etkili
(aminoglikozid, kinolon, ko-trimoksazol vb.) olanlarla sürdürülür.
Psödomembranöz kolite yönelik olarak daha önceleri sıklıkla tercih edilen oral vankomisin kullanımı,
vankomisine (dahi) dirençli enterokokların (VRE) gelişmesine neden olabilir. Bu nedenle, ilk seçenek
metronidazoldür. Oral vankomisin tedavisi, yaşamı tehdit eden ciddi olgular için saklanmalıdır. Toksini
bağlayıcı özelliği olan kolestiramin de diğer bir seçenektir. Dağılımı bozulmuş gastrointestinal sistem
florasının yeniden normale dönüştürülmesine katkıda bulunan; Lactobacillus ve Bifidobacterium türleri gibi
bakteriler ya da Saccharomyces gibi mantarlardan hazırlanmış olan probiyotik maddeler de kullanılabilir.