OFFLINE

Klinik özellikler:
1. Deri şarbonu: Bulaştan 12-36 saat sonra makül, kaşıntı, yanma; daha sonra papül, vezikül; sonra püstül
ve ülser gelişir. Ekzotoksinde LF baskın ise nekroz da büyüktür (malign püstül). Lezyonlar ağrısızdır.
Kanlı eksüdada çok az hücre, birkaç lökosit ve eritrositler ile bol miktarda basil bulunur. Bölgesel LAP
görülür. Ülserler, 7-10 gün sonra tipik eskar dokusu ile kaplanır, 2-3 haftada nedbe bırakarak iyileşir.
Ekzotoksinde EF baskın ise ülser olmaksızın veya küçük bir papül bulunurken, tüm çevre yumuşak
dokularını da etkileyen şiddetli, basınca iz bırakmayan, yumuşak ödem görülebilir, genel durum daha
kötüdür (malign ödem). Orbita gibi gevşek bir dokuda gelişmiş ise ödem fazladır. Olay boyunda ise
asfiksiye neden olabilir. Tedavisiz olgularda mortalite %20’dir.
2. Akciğer şarbonu (hemorajik mediyastinit): Spor ile kontamine yün veya kılların solunması ile ya da
insanlık dışı biyolojik savaş etkinlikleri ile bulaşır. Üst solunum yolu infeksiyonu gibi başlayıp kısa süre
içinde; genel durum bozukluğu, toksemi, kanlı balgam çıkarma ve grafilerde tipik mediyastinal genişleme
ile kendini gösteren hemorajik mediyastinit tablosuna yol açar. Çok erkenden tedaviye başlanmaz ise
olguların %90-100’ü birkaç günde ölümle sonuçlanır. Ancak, ilk olgularda erken tanı oldukça zordur.
3. Barsak şarbonu: En nadir formdur. Sağlıklı hayvan etlerine veya diğer besinlere sonradan bulaşan
sporların yutulması ile gelişir. Hastalıklı olsa da iyi pişirilmiş hayvan etinin yenmesi ile bulaş olmaz,
vejetatif formlar mide asiditesine dayanamaz. Bununla birlikte, bu hayvanlar insanlara yakın (ev içi)
çevreyi kontamine etme riskleri nedeni ile itlaf edilmektedir. İleum ve çekumda toksik etki ile ülserler
gelişir. Toksik tablo, akut batın, kanlı kusma ve ishal ile 2-3 gün içinde olguların 1/3-2/3’ü kaybedilir.
4. Şarbon sepsisi: Yukarıdaki klinik tablolardan birisi sırasında, bakterinin lenfatikler yolu ile kana
karışması sonucunda gelişen çok ağır ve fatal bir tablodur. Hemorajik nitelikte menenjit de bu tabloya
refakat edebilir.
Tanı:
• Püstülden dikkatle alınan materyalden hazırlanan taze preparatta sporsuz, kalın, gram pozitif basillerin
görülmesi tanısal değere sahiptir. Kabuk kaldırılmaya çalışılmaz (sepsis riski!)
• Kültürdeki saçlı-koloni yapısı, santral spor ve vagon görünümü tipiktir.
Tedavi: Erkenden antimikrobiyal başlanır. En etkilisi, penisilin tedavisidir. Allerji söz konusu ise eritromisin,
klindamisin veya tetrasiklinler kullanılabilir. Dirençli oldukları için, 2. ve 3. kuşak sefalosporinler kullanılmaz.
Spor solunmuş ise 60 gün gibi uzun süreyle siprofloksasin ya da doksisiklin profilaksisi; ya da olanak var ise
aşı+doksisiklin (30 gün) uygulanması önerilmektedir.
BACILLUS CEREUS
• Emetik form: Bacillus cereus’un ısıya dirençli (Staphylococcus aureus enterotoksin-A gibi), süperantijen
özelliğindeki enterotoksini sorumludur. Sporlar, pirinçli yiyecekler başta olmak üzere tahıl ürünleri, süt
tozu, baharat gibi besinlere bulaşır. Pişirme sırasında vejetatif basiller ölmekle birlikte, spor formları
yaşamlarını sürdürürler. Pişirmeden sonra buzdolabına konmamışsa, dış ortamdayken sporlar
jerminalize olur. Vejetatif formlar hızla ürer ve ısıya dirençli enterotoksin salgılar. Toksin, 1-6 saatlik
kuluçka süresinden sonra gastralji, bulantı ve kusmaya yol açar. İshal nadirdir, ateş görülmez.
• İshal formu: Bulaşma; iyi pişmemiş etler ve sebzelerle olmaktadır. Bu formda, yiyecekteki bakterinin
vücut içindeyken üremesi, zaman içerisinde ısıya duyarlı enterotoksin üretmesi söz konusudur.
Kuluçka süresi emetik forma göre uzundur (8-16 saat). Etkisi, kolerajen gibidir. Sulu ishale neden olur.
• Posttravmatik panoftalmi: Bacillus cereus (en sık) ve Bacillus subtilis gibi diğer türler tarafından
oluşturulur. Gözün yabancı cisim ile travmatize olması, çamur-toprak ile kirlenmiş travmatik göz
yaralanmaları sonucunda hızla ilerleyen keratit ve panoftalmi söz konusudur. Körlükle sonuçlanır.
Tedavide klindamisin, vankomisin ve/veya aminoglikozidler kullanılabilir.
SPORLU, GRAM POZİTİF, ANAEROP BASİLLER
CLOSTRIDIUM
Anaerop, sporlu, gram pozitif basillerdir. Normalde insan dahil memelilerin gastrointestinal sistem florasında
(en çok Clostridium perfringens) ve toprakta bol miktarda bulunurlar.
CLOSTRIDIUM TETANI
Etken: Peritrikoz flajellaları ile hareketli, yuvarlak terminal sporlu ve küçük bakterilerdir. Gram yöntemi ile
bazen gram negatif boyanabilir. Sporların görünümü davul tokmağına benzer. Zorunlu anaeroptur.
Normalde memeli barsağının doğal üyeleridir. Uygun ortamda vejetatif forma dönüşürler. Plazmid tarafından
kodlanan tetanoz toksini (tetanospazmin) salgılarlar. Plazmid içermeyen kökenler avirülandır.
Patogenez: Sporların insan dokularında jerminasyonu için dokuların oksidasyon-redüksiyon potansiyeli
düşük (+ 10 mV) olmalı, doku kanlanması bozulmalı, ortamda Ca++ bulunmalıdır. İnsan vücudunda, bu
özellikleri taşıyan dokulara tetanojen dokular denir. Bunlar; anatomik boşluk bırakılarak sütüre edilmiş,
yabancı cisim ve koagulum içeren lezyonlar, iyi irrige ve debride edilmemiş yara ve yanıklardır. Ortamda
O2'yi kullanan Staphylococcus aureus gibi bakteriler ile birlikte bulunuyorlarsa, O2 tüketimi hızlanır ve
üremeleri kolaylaşır. İnvaze olmazlar, tüm belirtilerden ekzotoksinleri sorumludur;
1. Tetanolizin: Hemolize ve yara çevresi hücre parçalanmasına yol açar.
2. Tetanospazmin: Bir nörotoksindir. Tetanoz (gerilme) hastalığının seyrinde gelişen istem dışı, enerji
gerektirmeyen kas kasılmalarından sorumludur. Bir plazmid tarafından kodlanır. İlkin, tek bir polipeptid
zinciri halindeyken, hücre dışına salınınca bakteriyel proteaz enzimi ile hafif (A parçası) ve ağır zincirlere
ayrıştırılır. Ağır zincir (B parçası), toksinin ilgili reseptörlere bağlanmasını sağlar. A parçası ise tetanoz
klinik tablosunda söz konusu olan belirtilerden sorumludur.
Açıklama:
I. Normalde; kas kasılacağı zaman sinaptik aralıkta aktivatörler birikir
II. Normalde; kasılı haldeki kasların gevşemesi gerektiğinde, presinaptik uçta veziküller içinde bulunan
glisin, sinaptobrevin aracılığı ile sinaptik aralığa iletilir, sinaptotagmin ile de vezikül füzyonu sonucu
serbestleştirilir, aktivatörler inhibe edilir, gevşeme sağlanır
III. Tetanozda; sinaptobrevin tetanospazmin tarafından parçalanır ve aktivatörlerin inhibe edilememesi
nedeniyle kas gevşemesi sağlanamaz
Toksinin, beyin başta olmak üzere merkez sinir sistemi nöral yapılarına da direkt toksik etkileri vardır.
Noradrenalin ve asetil kolin salınımını azaltarak epileptik ataklara zemin hazırlar. Otonom sinir sistemine etki
ile; arteriyel kan basıncında ani değişiklikler, ardışık hipertansiyon ve hipotansiyon atakları, aritmiler ve
terleme gibi bozukluklara neden olur.
Klinik özellikler: Kuluçka süresi, yaranın kontaminasyon derecesine ve merkez sinir sistemine olan uzaklığına
bağlı olarak değişebilir. Genelde 4-7 gündür.
1. Genel (jeneralize) tetanoz: En sık görülen tetanoz tablosudur. Son 1-2 günde neşesizlik, yara yerinde
ağrı, rahatsızlık hissi gibi prodromal belirtiler olabilir. İlk kasılmalar (tetanozda ilk bulgu) bazen yara
bölgesinde, çoğunlukla da yüzde başlar. Masseter kas ilk tutulandır; trismus (çene kilitlenmesi,
lockjaw) gelişir. Olgunun seyri boyunca, hatta iyileşme sonrasında dahi aylarca sürebilen, en uzun süreli
bulgudur. Daha sonra diğer yüz kasları da tutulur ve alaycı gülüş manzarası (donuk yüz, risus
sardonicus) görülmeye başlar. Bunu izleyen dönemde, nöbetler esnasında, paravertebral adale
spazmlarına bağlı olarak hastanın gövde ve başı hiperekstansiyon, kollar fleksiyon, bacaklar ise
ekstansiyon halini alır (opistotonus).
Kasılmalar enerjiden bağımsızdır. Eller hiçbir zaman hastalığa katılmaz. Hastanın bilinci terminal döneme
kadar açıktır. Otonom sinir sisitemi tutulumuna bağlı olarak terleme, taşikardi, aritmiler ve arteriyel kan
basıncı oynamaları görülür. Hasta, sfinkter spazmı nedeniyle konstipedir, idrar retansiyonu bulunabilir.
Ateş yükselmez. Ancak başka bir infeksiyon (yara bölgesinde bakteriyel süperinfeksiyon) varlığında veya
ölüme yakın dönemlerde gelişen aspirasyon pnömonisi gibi sekonder infeksiyonlara bağlı olarak ateş
yükselir. Kasılmalar, zaten hiperirritabl haldeki hastanın dış etmenlerce her uyarılışında gelişir. Önceleri
kısa süreliyken, gitgide uzayan bu nöbet periyotlarında şiddetli kas ağrıları ve hatta kemik kırıkları dahi
gelişebilir.
Ağır olgularda konvülsiyon görülür. Tanı konmamış ve uygun tedavisi başlanmamış olgularda genellikle
1-2 hafta içinde gelişen komplikasyonlar (en önemlisi, aspirasyon pnömonisi) ve zaman içinde
interkostal kasların de olaya katılması ile gelişen asfiksi, başlıca ölüm nedenleridir. Mortalitesi %50'dir.
2. Lokal tetanoz: Hastalık yaralanma bölgesi ile sınırlı kalabilir. Prognozu oldukça iyidir.
3. Sefalik tetanoz: Primer infeksiyon bölgesinin kafada ve özellikle de kulaklarda (Clostridium tetani nedenli
otitis media) olduğu olgularda görülür. En sık neden, kafa yaralanmalarıdır. Kafa çiftlerinin, özellikle de 7.
sinirin (N. facialis’in), tek veya kombine tutulumu (paralizi) söz konusudur. Kuluçka süresi çok kısadır
(1-2 gün). Prognozu oldukça kötüdür.
4. Diğer formlar:

OFFLINE

4. Diğer formlar:
.. Yenidoğan tetanozu, yedinci gün hastalığı: Umbilikusun kesilmesi sırasında asepsi kurallarına
uyulmaması nedeniyle gelişir. Yenidoğanda önce adale zayıflığı, emme güçlüğü, sonra jeneralize
tetanoz görülür. Tedavisiz olgularda ölüm ile sonuçlanır.
.. Puerperal tetanoz: Kriminal abortus nedeniyle gelişir.
.. Latent tetanoz: İmmünsüpresyon, psikolojik veya mekanik travmalar, operasyonlar, kan kaybı gibi
nedenlerle sınırlı koruyuculuktaki immünite, toksinin baskılanmasını sürdüremeyebilir. Hastalık tablosu
ortaya çıkabilir.

OFFLINE

Tanı: Hastalığın tanısı klinik değerlendirme ile konur.
Tedavi (korunma değil!):
1. Hasta öncelikle gürültü, ışık, sıcak, soğuk gibi uyaranlardan uzaklaştırılır.
2. Sedasyon ve gereğinde hibernasyon sağlanır. İlk seçilecek ilaç diazepam'dır. Spazmları kontrol
edebilecek oldukça yüksek dozlara kadar çıkılabilir. Solunum depresyonu yapacak dozlara ulaşılmışsa
veya tüm önlemlere rağmen kasılmalar devam ediyor ise nöromusküler kavşak blokörleri (vekuronyum,
pankuronyum, atrakuryum, cis-atrakuryum) kullanılır, ventilatör desteğine alınır. Dirençli olgularda
yeterli sedasyonun sağlanması için diazepam, fenobarbital ile veya daha ağır olgularda fenobarbital ve
klorpromazin ile kombine edilebilir.

OFFLINE

3. GABA-B agonisti olan baklofen, epidural olarak uygulanabilir.
4. Gerekli hibernasyon ve anestezi yapıldıktan sonra yaranın uygun şekilde debridmanı ve irrigasyonu
toksin üretecek vejetatif bakteri sayısını azaltacağı için yarar sağlayabilir.
5. Kasılmalar başladıktan sonra tetanoz hiperimmün globülin (THIG, tetanoz antitoksini) kullanımı
tartışmalıdır. Tedavi amacı ile kullanıldığında, önceleri 5.000 ü olan tedavi dozu ile korunma dozu (500 ü)
arasında bir fark bulunmadığı anlaşılmıştır. Bu nedenle, her iki endikasyonda da aynı doz IM olarak
uygulanır. %90 mortaliteye sahip yenidoğan tetanozunda antitoksin hayat kurtarıcıdır.

OFFLINE

6. Tetanozda antimikrobiyal tedavinin etkinliği tartışma konusudur. Dokuda canlı, toksin üretebilecek bakteri
kalabilme olasılığına karşı metronidazol (7-10 gün) kullanılabilir. Penisilinler, santral etkili bir GABA
antagonisti olarak kabul edilir, klinik tabloyu kamçılayabilirler; tetanoz tedavisinde ilk seçenek değildirler.
7. Sempatik hiperaktivite var ise morfin ya da alfa+beta adrenerjik blokör (labetolol) uygulanır.
8. Hastalık sırasında kanda, immünositleri uyarmaya yetecek miktarda serbest toksin bulunmaz. Bu nedenle
hastalığı geçirenlere, THIG uygulanan bölgeden farklı bir bölgeye simultane tetanoz toksoid aşısı yapılır,
aşı takvimi sürdürülür. Uygun tedavisi yapılmış jeneralize tetanozda iyileşme süresi 3-6 haftadır.

OFFLINE

Korunma: Mortalitesi yüksek bir hastalık olan tetanozda, hastalığı önleyebilmek kuşkusuz en etkin
yaklaşımdır. Olgu ne olursa olsun ilk yapılacak uygulama, yara temizliğidir. İdeali, tüm bireylere, devamlı
korunmayı sağlayacak aktif immünizasyon şemasının uygulanmasıdır. Bu amaçla 2-4-6 ve 18.aylarda birer
doz, 10 yılda bir hatırlatma dozu yapılır. 10 yıl aşılmış ise immünite kuşkulu olarak (yokmuş gibi)
değerlendirilir. Yedi yaşın altındaki çocuklar için DBT, üzerindekiler için ise Td (tetanoz+erişkin tip difteri)
uygulanmalıdır. Yaralı birey ilk 24 saatte başvurmuşsa değerlendirme kriterleri aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Multipl tetanojen yaralılara, geç başvurmuşlara ve aşılı olsalar da fazlaca (>500 mL) kan kaybı sonucu
antitoksin yitirenlere THIG ve antimikrobiyal uygulanır.

OFFLINE

Komplikasyonlar: Tetanozdaki ölümden sorumlu en önemli komplikasyon, mekanik ventilatör tedavisine
bağlı olarak gelişen pnömonidir. Bu olmaksızın da aspirasyon gerçekleşebilir